設問16

院内の第三者部門（医療安全管理部門等）が、診療に介入する基準がありますか
・診療に介入する基準を有する病院は16病院(24%)であった。
・介入の基準・介入の意思決定の主体・介入の内容は多様だが、同一診療科・同一術者・同一術式で
合併症が続く場合に、検証が終了するまで当該技術を停止する等の例が見られた。

a-135
1
2%

「はい」の場合の基準の内容
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16
24%

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•
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•

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49
74%

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•

はい

いいえ

同一術者による同一術式に対する重大合併症が半年以内に複数件把握され
た場合、要因および再発防止策の立案、再発防止策の実施状況モニタリン
グが終了するまで当該術者による手術を停止
特別症例検討委員会を行い必要があれば委員会として病院執行部に意見を
する
合併症報告が多い診療科に対するヒアリング、モニタリング
同一術者や同一診療科において術後合併症（出血等）の発生率の明らかな
増加が見られる場合にヒアリング
同一術式による重大合併症が複数件把握された場合、検証が終了するまで
手術を停止
同一診療科で重大アクシデントが複数発生した場合、カルテ監査記録やイ
ンシデントについて毎月報告
重大な合併症、処置・手術後の死亡が3か月以内に複数把握された場合、診
療科へ病院長交えてヒアリングし、手術や処置の継続を検討する
重大医療事故発生時、医療業務安全管理委員会内の詳細検討事例又は病院
長が招集する事例対応会議において、手技の中止・継続・再開の判断を行
っている
十二指腸ESD、腎移植
同一術者や同一診療科において重大合併症が複数確認された場合には検証
及び再発防止策が策定されるまで手術を停止する

未回答
赤字：開始基準、緑：決定の主体・場
黄色マーカー：介入内容、紫字：終了基準

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