設問9

モニタリングの実施状況（重大事象の把握の状況） ①【続】

諸外国で「ネバー・イベント」等として確実な把握や検証が求められている重大事象について、20-40%程度
の特定機能病院で院内の第三者部門（医療安全管理部門等）が確実に把握する体制となっていなかった。
設問：以下の34の事象を、院内の第三者部門（医療安全管理部門等）が
把握する仕組みがありますか。A～Dより当てはまるものを選んでください。
A.現場からの報告によらず把握する仕組みがある（例. 電子カルテデータから抽出）
B.必ず報告すべき事象として現場に周知している（例. 報告基準に定めている）
C.現場の判断により報告される
院内の第三者部門で確実に把握しようとしている
D.把握する仕組みはない
● 穿刺や生検後の重症合併症
予定外の臓器切除・修復
● 重症の肺血栓塞栓症
●● デバイスの誤使用・機能不全による重症化
●●● 検査結果のフォローアップやコミュニケーションエラーによる重症化
抗がん剤の過剰投与
● 外科的気道確保後の重症合併症
● 空気塞栓
●● 身体拘束やベッドレール使用による重症化
●● 高濃度カリウム溶液の誤選択
● 人工呼吸器管理にかかる事故
●● 略語や不適切な器具によるインスリンの過剰投与
●● 誤った位置に挿入された胃管（注入前に検出されなかったもの）
● 不可欠な検体の喪失
●●● 酸素等のガスによる事故
予定外の再入院
● 低リスク妊娠における母体・新生児の重症化
●National Health Service (NHS) EnglandのNever Events
●米国National Quality ForumのSerious Reportable Events
●The Joint CommissionのSentinel Event
●医療事故調査・支援センターの医療事故の再発防止に向けた提言

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