設問9

モニタリングの実施状況（重大事象の把握の状況） ③

院内の第三者部門（医療安全管理部門等）による侵襲的手技の重大合併症の把握状況には、ばらつきがあった。
※下記の５つの事象は一定の確率で発生する合併症であるため、「必ず報告すべき事象」として周知
しなければ現場から報告されない可能性がある

「4)5)7)8)13)の5事象のうち、AまたはBと回答した事象数」の分布

未回答

０

１

２

4)術後一定時間内の再手術（例. 術後24時間以内の再手術）
5)多量出血・多量輸血
7)血管内治療後の重症合併症
8)消化管内視鏡中の消化管穿孔
13)穿刺や生検後の重症合併症

３

４

５

A.現場からの報告によらず把握する仕組みがある
B.必ず報告すべき事象として現場に周知している
C.現場の判断により報告される
D.把握する仕組みはない
7