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資料２－１ 令和６－７年度厚生労働科学研究「医療機関の特性に応じて求められる医療安全活動及び必要な組織体制等に関する研究」（研究班提出資料） (4 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_51534.html |
| 出典情報 | 特定機能病院及び地域医療支援病院のあり方に関する検討会（第23回 2／26）《厚生労働省》 |
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設問9
モニタリングの実施状況（重大事象の把握の状況）①
諸外国で「ネバー・イベント」等として確実な把握や検証が求められている重大事象について、20-40%程度
の特定機能病院で院内の第三者部門（医療安全管理部門等）が確実に把握する体制となっていなかった。
設問：以下の34の事象を、院内の第三者部門（医療安全管理部門等）が
把握する仕組みがありますか。A～Dより当てはまるものを選んでください。
A.現場からの報告によらず把握する仕組みがある（例. 電子カルテデータから抽出）
B.必ず報告すべき事象として現場に周知している（例. 報告基準に定めている）
C.現場の判断により報告される
院内の第三者部門で確実に把握しようとしている
D.把握する仕組みはない
●● 入院中の自殺・自傷
●● 異物の体内遺残
●●● 誤認手術
コードブルーの要請
● 中心静脈穿刺の重症の早期合併症
多量出血・多量輸血
ラピッド・レスポンス・システム（RRS）の稼働
●● 転倒・転落による重症化
● ABO型不適合輸血または移植
術後一定時間内の再手術（例. 術後24時間以内の再手術）
術後一定期間内の死亡（例. 術後30日以内の死亡）
● アレルゲン再投与によるアナフィラキシーショック
●●● 薬剤の誤投与による重症化
患者の無断離院、無断退院
消化管内視鏡中の消化管穿孔
● 入院後に発生した重症の褥瘡
血管内治療後の重症合併症
●National Health Service (NHS) EnglandのNever Events
●米国National Quality ForumのSerious Reportable Events
●The Joint CommissionのSentinel Event
●医療事故調査・支援センターの医療事故の再発防止に向けた提言
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モニタリングの実施状況（重大事象の把握の状況）①
諸外国で「ネバー・イベント」等として確実な把握や検証が求められている重大事象について、20-40%程度
の特定機能病院で院内の第三者部門（医療安全管理部門等）が確実に把握する体制となっていなかった。
設問：以下の34の事象を、院内の第三者部門（医療安全管理部門等）が
把握する仕組みがありますか。A～Dより当てはまるものを選んでください。
A.現場からの報告によらず把握する仕組みがある（例. 電子カルテデータから抽出）
B.必ず報告すべき事象として現場に周知している（例. 報告基準に定めている）
C.現場の判断により報告される
院内の第三者部門で確実に把握しようとしている
D.把握する仕組みはない
●● 入院中の自殺・自傷
●● 異物の体内遺残
●●● 誤認手術
コードブルーの要請
● 中心静脈穿刺の重症の早期合併症
多量出血・多量輸血
ラピッド・レスポンス・システム（RRS）の稼働
●● 転倒・転落による重症化
● ABO型不適合輸血または移植
術後一定時間内の再手術（例. 術後24時間以内の再手術）
術後一定期間内の死亡（例. 術後30日以内の死亡）
● アレルゲン再投与によるアナフィラキシーショック
●●● 薬剤の誤投与による重症化
患者の無断離院、無断退院
消化管内視鏡中の消化管穿孔
● 入院後に発生した重症の褥瘡
血管内治療後の重症合併症
●National Health Service (NHS) EnglandのNever Events
●米国National Quality ForumのSerious Reportable Events
●The Joint CommissionのSentinel Event
●医療事故調査・支援センターの医療事故の再発防止に向けた提言
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