再掲

モニタリング等についてのまとめ ①重大事象の把握と検証

○特定機能病院へのアンケートの結果
・諸外国で「ネバー・イベント」等として確実な把握等が求められている重大事象について、20-40%程度の
病院で「院内の第三者部門（医療安全管理部門等）が確実に把握する事象」として定義されていなかった。
・院内の第三者部門（医療安全管理部門等）が把握した重大事象を検証する会議の実績にはばらつきがあった。
○研究班の議論
・医療安全管理部門で把握すべき事象は「患者への影響度」及び「回避可能性」によりA～Cの３類型に
分けられるのではないか
A. 患者への影響度が大きく、確実に回避する手段が普及している事象
B. 患者への影響度が大きく、回避可能性は事例により異なる事象
C. 患者への影響度が比較的小さい事象
・Aについては、全職員に定義を確実に周知し、発生した場合には即時的かつ確実に把握し、全例で検証や
対策を要する。
・Bについては、発生の傾向（頻発していないか等）を把握し、疑義がある場合には検証や対策を要する。
事象発生の傾向を把握するために、これらについても明確な事象の定義を設けて周知し、情報収集が必要。
・Cについても、報告する事例を限定的にとらえる姿勢は望ましくなく、報告し学習する文化を高め続ける
ことが望ましい。特に、回避可能性が高い事象については手順の見直しや職員教育等の改善を要する。
<医療安全管理部門に報告すべき事象の類型>

死亡事例は全例報告

大
患
者
へ
の
影
響
度
小

回
避
可
能
性
の
低
い
有
害
事
象

小

B

A

患者への影響度が大きく、確実に回避する手段が普及している事象（諸外国でネバー・イベント
等として定義されている事象等）
例)誤認手術、異物遺残、ABO不適合輸血、高濃度カリウム液や抗がん剤の過量投与、投与経路間違え

患者への影響度が大きく、回避可能性は事例により異なる事象
※繰り返す場合には、構造的な背景要因が存在する可能性があるため検証を要する

C

例)ハイリスク医療における合併症（侵襲的手技の重大合併症、化学療法による有害事象での重症化等）、
医学的管理の問題（患者状態変化への対応等）、療養上の問題（転倒転落・身体拘束による重症化、自殺等）

回避可能性

大

患者への影響度が比較的小さい事象

71