（4） 患者調査（郵送調査）・（5）患者調査（インターネット調査）
設問種類
1.調査票の記
入者について
2.患者自身の
ことについて

3.医療機関や
保険薬局の利
用状況につい
て

4.これまでリ
フィル処方箋
を交付された
経験について

設問項目
調査票の記入者
性別
年代
居住地
薬局の窓口で支払うお金の有無
定期的に受診している医療機関（病院・診療所）の数
定期的に受診している診療科の数
定期的に受診している薬局の数
定期的な処方を受けている疾患
定期的に決まった薬の処方を受けているか
（定期的に決まった薬の処方を受けている場合）
定期的な処方を受けている期間
リフィル処方箋を知っているか
リフィル処方箋の制度内容の認知経路
リフィル処方箋について医師から説明を受けたことの有無
（説明を受けた場合）
リフィル処方箋についての説明はどのように行われたか
（説明を受けた場合）
リフィル処方箋についての説明は理解できたか
リフィル処方箋を交付された経験
（交付有る場合）
リフィル処方箋を交付された薬の種類
（交付有る場合）
直近のリフィル処方箋の反復利用できる回数
（交付有る場合）
直近のリフィル処方箋の 1 回あたりの処方日数
（交付有る場合）
リフィル処方箋の 1 回目の調剤で行った薬局
（交付有る場合）
リフィル処方箋の 2 回目の調剤の状況
（交付有る場合）
リフィル処方箋の 3 回目の調剤の状況
（リフィル処方箋 2，3 回目の調剤で調剤を受けずに受診することになった場合）
調剤を受けずに受診することになった理由
薬剤師からのフォローアップ（体調などの確認）の有無
（フォローアップが有る場合）
薬剤師から受けたフォローアップ（体調などの確認）の種類
（フォローアップが有る場合）
リフィル処方箋の 2 回目以降の処方で、薬局を変えたか
（フォローアップが有り、2 回目以降薬局を変えた場合）
薬局を変更した理由
（交付有り、2 回目以降薬局を変えた場合）
リフィル処方箋を使用することについて、メリットになると感じるもの

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