（保険薬局票）

※該当者がい
ない場合は
「０」とご記
入ください。

非常勤職員

常勤職員※２

職種

⑭ 職員数
１） 薬剤師

（うち）かかりつけ薬剤師指導料等※１にお
ける「かかりつけ薬剤師」

２） その他（事務職員等）
⑮ 貴薬局の認定等の状況
１.地域連携薬局
※○はいくつでも
３.健康サポート薬局

常勤換算※３

実人数

（

）人

（

）人

（

）人

（

）人

（

）人

（

）人

）人 （
）人
２.専門医療機関連携薬局
４.該当なし

（

）人

（

※１ かかりつけ薬剤師指導料、かかりつけ薬剤師包括管理料を指します。
※２ 常勤職員数（常勤薬剤師数）には、貴薬局における実労働時間が週 32 時間以上である職員（保険薬剤師）の実人数を計上します。常勤薬剤師数については、直近３
月間の勤務状況に基づき算出します。
※３ 非常勤職員（非常勤薬剤師）は、貴薬局における実労働時間が週 32 時間に満たない職員（保険薬剤師）をいい、常勤換算数は、以下により算出します（小数点第二位
を四捨五入して小数点第一位まで求める）。非常勤薬剤師数については、直近３月間の勤務状況に基づき算出します。
非常勤薬剤師数（常勤換算） ＝

当該保険薬局における週 32 時間に満たない保険薬剤師の実労働時間の合計（時間/３月）
32（時間/週）×13（週/３月）

２．リフィル処方箋を応需する体制についてお伺いします。（令和６年９月～１１月末日）
【全ての方がご回答ください】
① リフィル処方箋の仕組みについて知っていますか ※○は１つ

１.知っている

２.

知らない

②リフィル処方箋を応需した際の薬局内の業務手順を定めているか ※○は１つ
１.薬局内で手順を定めている

２.個々の薬剤師の判断に委ねている

③リフィル処方箋の次回調剤日
を薬局内で管理する方法

１.紙による管理（メモや調剤録への記載）
２.電子的な管理（電子薬歴等のシステムによる管理）
※主たるものを一つだけ○
３.その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
４.管理していない
１.電話
２.SNS やメール
３.専用アプリ
④リフィル処方箋の次回調剤日
４.書面の手渡し
５.書面の郵送
６.次回処方日をレシートに記載
を患者に対して通知（リマイ
７.その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
ンド）する方法
８.実施していない
⑤ リフィル処方箋の受付経験
１.リフィル処方箋を受け付けたことがある → 大問３.へ
※○は１つ
２. 受け付けたことはない → 次問⑥へ
【⑤で「２. 受け付けたことはない」と回答した場合、下記⑥を回答下さい】
⑥リフィル処方箋の
１.リフィル処方箋を持ちこまれたことがない
対応実績がない
２.リフィル処方箋を希望している患者がいない
理由
３.リフィルの電子処方箋の対応を希望されたがシステムが対応していない
※○はいくつでも
４.その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
⇒【大問４.へお進みください】

３.リフィル処方箋の対応状況についてお伺いします。
【２.⑤で「１. リフィル処方箋を受け付けたことがある」と回答した場合に回答下さい】
① 受け付けたリフィル処方箋を発行した医療機関数
※令和６年９月～11 月の合計数

（

）か所

② どのような関係の医療機関からリフィル処方箋を受け付けましたか ※○はいくつでも
１.近隣の診療所
２.近隣の病院（199 床以下）
３.近隣の病院（200 床以上 399 床以下）
４.近隣の病院（400 床以上）
５.遠方の診療所
６.遠方の病院（199 床以下）
７.遠方の病院（200 床以上 399 床以下）
８.遠方の病院（400 床以上）
９.同一敷地内の診療所
10. 同一敷地内の病院（199 床以下） 11.同一敷地内の病院（200 床以上 399 床以下）
12.同一敷地内の病院（400 床以上）
13.同一医療モール内の診療所
14.その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
③-1 どの診療科のリフィル処方箋を受け付けましたか ※○はいくつでも
１.内科※１
２.外科※２
３.精神科
４.小児科
５.皮膚科
６.泌尿器科
７.産婦人科・産科
８.眼科
９.耳鼻咽喉科
10.放射線科
11.脳神経外科
12.整形外科
13.麻酔科
14.救急科
15.歯科・歯科口腔外科
16.リハビリテーション科
17.その他 （具体的に：
）
※１ 内科、呼吸器内科、循環器内科、消化器内科、腎臓内科、糖尿病内科、血液内科、感染症内科、アレルギー内科、リウマチ内科、心療内科、神経内科は、「１.内
科」としてご回答ください。
※２ 外科、呼吸器外科、心臓血管外科、乳腺外科、気管食道外科、消化器外科、肛門外科、小児外科は、「２.外科」としてご回答ください。

③-2 上記③-1 で選択した中で最も多くリフィル処方箋を受け付けた診療科
④リフィル処方箋の受付件数 (令和６年９月～１１月の合計)
１回目：（
）回
２回目：（
）回

2

（

）※③-1の選択肢番号を記入
３回目：（

）回

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