29 ハイリスク分娩管理加算
（１）専ら産婦人科又は産科に従事する医師及び助産師の出勤簿
（直近１か月分）
（２）分娩件数が確認できる書類（前年１月～12 月分）
【地域連携分娩管理加算を届け出ている場合】
（１）当該届出に係る常勤の助産師の出勤簿（直近２か月分）
（２）専門の知識を有することを医療関係団体等から認証された助産師である
ことが確認できる書類
30 呼吸ケアチーム加算
（１）呼吸ケアチームを構成する者の出勤簿（直近１か月）及び施設基準の要件
にある経験年数の確認できる書類
（２）診療計画書（実施例３例）
（３）呼吸ケアに係る適切な研修を修了した看護師の研修修了証
（４）呼吸ケアチームが診療を行った患者数や診療の回数、当該患者のうち人
工呼吸器離脱に至った患者数、患者の１人当たりの平均人工呼吸器装着
日数を記録していることが確認できる書類（直近１か月分）

31 術後疼痛管理チーム加算
（１）
「術後疼痛管理チーム」の構成員である麻酔に従事する医師の出勤簿（直
近１か月）
（２）
「術後疼痛管理チーム」の構成員である専任の看護師、薬剤師が所定の研
修を修了したことが確認できる書類
（３）
「術後疼痛管理チーム」の構成員である専任の看護師の手術室又は周術期
管理センター等の勤務経験が確認できる書類
（４）
「術後疼痛管理チーム」の構成員である専任の薬剤師の勤務経験及び周術
期関連の勤務経験が確認できる書類
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後発医薬品使用体制加算１、２又は３
後発医薬品使用体制加算の施設基準に係る届出書添付書類（様式 40 の３）
の根拠となる書類

33 病棟薬剤業務実施加算１又は２
（１）薬剤師の出勤簿（直近１か月分）

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