（直近１か月分）
（２）当該届出に係る常勤の医師の出勤簿（直近１か月分）
（３）当該病棟の直近１年間の新規入院患者のうち、65 歳以上の患者の割合、
又は循環器系、新生物、消化器系、運動器系若しくは呼吸器系の疾患の患
者の割合の算出根拠となる書類（直近１年分）
（４）直近１年間に、当該病棟を退院又は転棟した患者のうち、退院又は転棟時
におけるＡＤＬが入院時と比較して低下した患者の割合の算出根拠とな
る書類（直近１年分）
（５）各月の初日の当該病棟の入院患者のうち、院内で発生した褥瘡を保有し
ている入院患者の割合の算出根拠となる書類（直近１年分）
４ 療養病棟入院基本料
（１）入院患者のうち「基本診療料の施設基準等」の「医療区分３の患者」と「医
療区分２の患者」との合計の割合、又は各病棟の入院患者のうち「基本診
療料の施設基準等」の「医療区分１の患者」の割合が確認できる書類（直
近３か月分）
（２）意思決定支援に関する指針
（３）中心静脈注射用カテーテルに係る院内感染対策のための指針
【在宅復帰機能強化加算を届け出ている場合】
（１）当該病棟から退院した患者に占める在宅に退院した患者の割合の算出根
拠となる書類（直近６か月分）
（２）貴病院又は別の保険医療機関の病棟若しくは病室から当該病棟に入院し、
在宅に退院した１年間の患者数を、当該病棟の１年間の１日平均入院患
者数で除した数が確認できる書類（直近１年分）
【夜間看護加算又は看護補助体制充実加算を届け出ている場合】
看護補助業務に必要な基礎的な知識・技術を習得するための院内研修の
実施状況（院内研修の実施日、研修内容、参加者名簿等）について具体
的な内容が確認できる書類（直近１年分）

５ 精神病棟入院基本料及び特定機能病院入院基本料（精神病棟に限る）
【７対１入院基本料及び 10 対１入院基本料の場合】
新規入院患者のうちＧＡＦ尺度による判定が 30 以下の患者が占める割合
の算出根拠となる書類（直近３か月分）
【13 対１入院基本料の場合】

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