※

主として事務的業務を行う看護補助者を配置している場合は、看護
補助者が行う事務的業務の内容が定められている院内規程を含む。
（７）入院診療計画書（作成例３例）
（８）院内感染防止対策委員会の設置要綱
（９）院内感染防止対策委員会の議事録（本年度分及び前年度分）
（10）感染情報レポート（直近３か月分）
（11）安全管理のための指針
（12）医療安全管理委員会の設置要綱
（13）医療安全管理委員会の議事録（本年度分及び前年度分）
（14）医療安全に関する職員研修の計画（本年度分及び前年度分）及び実施状
況が確認できる書類（本年度分及び前年度分）
（15）褥瘡対策に係る専任の医師及び専任の看護職員の名簿及び褥瘡対策チー
ムの設置が分かる書類（設置要綱等）
（16）褥瘡対策に関する診療計画書（作成例３例）
（17）栄養管理手順書
（18）栄養管理計画書（作成例３例）
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一般病棟入院基本料、結核病棟入院基本料、特定機能病院入院基本料（一般
病棟に限る。）、専門病院入院基本料
【急性期一般入院料１、７対１入院基本料（特定機能病院入院基本料を除く。）
の場合】
急性期一般入院料１、７対１入院基本料における常勤の医師の員数に係
る届出書添付書類（様式10の２）の算出の根拠となる書類
【急性期一般入院料１、７対１入院基本料（結核病棟入院基本料は除く。）の場
合】
急性期一般入院料１及び７対１入院基本料における自宅等に退院するも
のの割合に係る届出書添付書類（様式10の５）の算出の根拠となる書類
（直近６か月分）
【急性期一般入院基本料及び７対１入院基本料（結核病棟入院基本料、特定機能
病院入院基本料及び専門病院入院基本料）、10 対１入院基本料（特定機能病院
入院基本料及び専門病院入院基本料）、地域一般入院基本料（地域一般入院料
１に限る。）及び13 対１入院基本料（専門病院入院基本料に限る。）の場合】
重症度、医療・看護必要度に係る届出書添付書類（様式10）の算出の根拠
となる書類（直近３か月分）
【ＡＤＬ維持向上等体制加算を届け出ている場合】
（１）専従又は専任の理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士の出勤簿
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