（４）特定一般病棟入院料（地域包括ケア１又は２）のリハビリテーションの基
準に係る届出添付書類（様式 50 の３）の患者数及びリハビリテーション
提供単位数の根拠となる書類（直近３か月分）
（５）重症度、医療・看護必要度に係る届出書添付書類（様式 10）の算出の根
拠となる書類（直近３か月分）
（６）意思決定支援に関する指針（地域包括ケア１のみ）
【特定一般病棟入院料（地域包括ケア３又は４）を届け出ている場合】
（１）当該病室を含む病棟に、配置されている専任の常勤理学療法士、専任の常
勤作業療法士又は専任の言語聴覚士の出勤簿（直近１か月分）
（２）入退院支援及び地域連携業務を担う部門に配置している看護師及び社会
福祉士の出勤簿（直近１か月分）
（３）特定一般病棟入院料（地域包括ケア３、４）のリハビリテーションの基準
に係る届出添付書類（様式 50 の３）の患者数及びリハビリテーション提
供単位数の根拠となる書類（直近３か月分）
（４）重症度、医療・看護必要度に係る届出書添付書類（様式 10）の算出の根
拠となる書類（直近３か月分）
（５）意思決定支援に関する指針（地域包括ケア３のみ）
63 地域移行機能強化病棟入院料
（１）常勤の精神保健指定医の指定医証の写し
（２）当該病棟に専任の常勤精神科医師が配置されていることが確認できる書
類（出勤簿等）（直近１か月分）
（３）当該病棟に専任の常勤作業療法士又は作業療法の経験を有する常勤看護
職員が配置されていることが確認できる書類（出勤簿等）
（直近１か月分）
（看護職員の場合は所定の研修修了証）
（４）当該病棟に専任の常勤精神科医が外来業務及び他病棟の入院患者の診療
業務に従事した日を確認できる書類（当番表等）（直近１か月分）
（５）当該病棟に専従の常勤精神保健福祉士及び専任の常勤精神保健福祉士を
配置していることが確認できる書類（出勤簿等）（直近１か月分）
（６）常勤の公認心理師の出勤簿（直近１か月分）
（７）退院支援相談員が担当する患者の一覧
（８）１年以上入院していた患者のうち、当該入院料の算定開始以降に当該病
棟から自宅等に退院した患者数の１か月当たりの平均の根拠となる書類
（直近の月末時点）
【重症者加算１を届け出ている場合】

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