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介護保険最新情報vol.1140（福祉用具貸与等における利用手続きの円滑化の更なる推進について（通知）） (10 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/index_00010.html |
| 出典情報 | 福祉用具貸与等における利用手続きの円滑化の更なる推進について（3／31付 通知）《厚生労働省》 |
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別紙様式１
福祉用具貸与に係る重要事項説明書
１ サービス提供に係る事業者について
事業者名称
（法人格・法人の名称）
代表者（役職・氏名）
（代表者の役職名・氏名）
本社所在地
（〒000-0000・法人登記簿記載の所在地）
（連絡先・電話番号等）
（連絡先部署名・電話番号・メールアドレス等）
法人設立年月日
○年 ○月 ○日
２ 利用者に対してサービスを提供する指定事業所について
（１）事業所の所在地等
事業所名称
（指定事業所名称）
介護保険指定
（指定事業所番号）
事業所番号
事業所所在地
連絡先
通常の事業の
実施地域
（〒000-0000・事業所の所在地）
（※建物名称・階数・部屋番号まで記載）
（連絡先電話番号・メールアドレス等）
（運営規程記載の市町村名を記載）
（２）事業の目的及び運営の方針
事業の目的
（運営規程記載内容の要約）
運営の方針
（運営規程記載内容の要約）
（３）事業所窓口の営業日及び営業時間
営業日
（運営規程記載内容の要約）
営業時間
（運営規程記載内容の要約）
福祉用具貸与に係る重要事項説明書
１ サービス提供に係る事業者について
事業者名称
（法人格・法人の名称）
代表者（役職・氏名）
（代表者の役職名・氏名）
本社所在地
（〒000-0000・法人登記簿記載の所在地）
（連絡先・電話番号等）
（連絡先部署名・電話番号・メールアドレス等）
法人設立年月日
○年 ○月 ○日
２ 利用者に対してサービスを提供する指定事業所について
（１）事業所の所在地等
事業所名称
（指定事業所名称）
介護保険指定
（指定事業所番号）
事業所番号
事業所所在地
連絡先
通常の事業の
実施地域
（〒000-0000・事業所の所在地）
（※建物名称・階数・部屋番号まで記載）
（連絡先電話番号・メールアドレス等）
（運営規程記載の市町村名を記載）
（２）事業の目的及び運営の方針
事業の目的
（運営規程記載内容の要約）
運営の方針
（運営規程記載内容の要約）
（３）事業所窓口の営業日及び営業時間
営業日
（運営規程記載内容の要約）
営業時間
（運営規程記載内容の要約）