別紙様式３

福祉用具貸与サービス利用契約書
（契約の目的）
第１条 事業者は、利用者に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な限り
その居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう
サービスを提供します。
（契約期間と更新）
第２条 契約期間は、サービスの利用開始日から起算して○年間とします。
２ この契約は、契約満了の１か月前までに利用者から事業者に対して、契約終了の申
し出がない場合は、事業者が利用者に対し更新の意向を確認し、同意を得たうえで、
更新するものとします。
（個別サービス計画の作成及び変更）
第３条 事業者は、利用者の日常生活や心身の状況及び希望を踏まえ、利用者の居宅サ
ービス計画（又は介護予防サービス計画）の内容に沿って、サービスの目標及び目標
を達成するための具体的サービス内容等を記載した福祉用具貸与計画を作成します。
福祉用具貸与計画の作成に当たっては、事業者はその内容を利用者に説明し、同意を
得たうえで交付します。
（提供するサービスの内容及びその変更）
第４条 事業者が提供するサービスのうち、利用者が利用するサービスの内容、利用料
は、「重要事項説明書」のとおりです。
２ 利用者は、いつでもサービスの内容を変更するよう申し出ることができます。この
申し出があった場合、当該変更が居宅サービス計画（又は介護予防サービス計画）の
範囲内で可能であり、第１条に規定する契約の目的に反するなど変更を拒む正当な理
由がない限り、サービスの内容を変更します。
３ 事業者は、利用者が居宅サービス計画（又は介護予防サービス計画）の変更を希望
する場合は、介護支援専門員に連絡するなど必要な対応を行います。
４ 事業者は、提供するサービスのうち、介護保険の適用を受けないものがある場合に
は、そのサービスの内容及び利用料を具体的に説明し、利用者の同意を得ます。
（故障時等の取扱い）
第５条 万一故障等が起きた場合は、速やかに修理・交換等の手配を致します。
２ ただし、利用者等による故意又は誤った使用方法による故障の場合には、別途修理