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介護保険最新情報vol.1140（福祉用具貸与等における利用手続きの円滑化の更なる推進について（通知）） (21 ページ)

出典

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/index_00010.html
出典情報 福祉用具貸与等における利用手続きの円滑化の更なる推進について（3／31付　通知）《厚生労働省》

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○年 ○月 ○日
事業者は、利用者へのサービス提供開始にあたり、上記の通り重要事項を説明しました。

事

業 者

事業者（法人）名
代表者職・氏名
説明者職・氏名

私は、事業者より上記の重要事項について説明を受け、同意します。
また８（２）に記載している個人情報の使用についても、同意します。

利 用 者

氏 名

署名代行者（又は法定代理人）
本人との続柄
氏

名

6

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