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2019年04月09日(火) ［医療安全］ 19年3月は事故報告24件、調査依頼2件　医療事故現況報告

医療事故調査制度の現況報告（3月）（4／9）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 調査・統計

　日本医療安全調査機構が4月9日に公表した「医療事故調査制度の現況報告（3月）」によると、医療事故報告は24件あった。センター調査依頼は2件だった。　医療事故報告の内訳は、病院23件、診療所1件。診療科別では、外科6件、内科4件、小児科3件、脳神経外科2件、消化器科、循環器内科各1件、その他7件だった(p1～p2参照)　センターへの相談件数は190件（累計6,745件）。内訳は、医療機関62件、遺族など118件、その他・不明10・・・

2019年03月20日(水) ［医療安全］ 18年の医療事故報告377件、遺族等からの相談増加　医療安全機構

医療事故調査・支援センター2018年年報（3／20）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 調査・統計

　日本医療安全調査機構がこのほど公表した、医療事故調査・支援センターの年報によると、2018年の年間医療事故発生報告件数は377件だった。センターに寄せられた相談件数は1,989件で前年の1,933件から増加。特に遺族等からの相談が増えた。　相談者別の内訳は、医療機関からが891件（前年1,019件）、遺族等からが976件（765件）と、医療機関の相談件数が減少した一方で遺族等からは増加している。遺族等の相談内容で最も多かった・・・

2019年03月08日(金) ［医療安全］ 19年2月は事故報告24件、調査依頼1件　医療事故現況報告

医療事故調査制度の現況報告（2月）（3／8）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 調査・統計

　日本医療安全調査機構が3月8日に公表した「医療事故調査制度の現況報告（2月）」によると、医療事故報告は24件あったことがわかった。センター調査依頼は1件だった。　医療事故報告24件の内訳は、病院21件、診療所3件。診療科別では、外科6件、産婦人科3件、内科、消化器科、循環器内科各2件、脳神経外科、泌尿器科、小児科各1件、その他6件だった(p1～p2参照)　センターへの相談件数は155件（累計6,555件）。内訳は、医療機・・・

2019年02月15日(金) ［医療安全］車いすのフットレスト接触による外傷で注意喚起　医療安全情報

医療安全情報No.147（2／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 その他

　日本医療機能評価機構は2月15日に公表した「医療安全情報No.147」に、車いすへの移乗時に患者の下肢がフットレストに接触して外傷を負った事例を掲載した。特に皮膚が脆弱な患者の場合、皮膚に損傷を受ける可能性が高まるとして注意を喚起した(p1参照)。　2014年1月1日から18年12月31日までに18件の報告があった。うち1件では、全身浮腫などで皮膚が脆弱な状態の患者を車いすからベッドへ移乗するため、看護師が支えた際に・・・

2019年02月05日(火) ［医療安全］ NPPV／TPPV療法関連事故の再発防止で5つの提言　医療安全機構

医療事故の再発防止に向けた提言第7号一般・療養病棟における非侵襲的陽圧換気（NPPV）及び気管切開下陽圧換気（TPPV）に係る死亡事例の分析（2／5）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 その他

　日本医療安全調査機構は2月5日、一般・療養病棟における非侵襲的陽圧換気（NPPV）及び気管切開下陽圧換気（TPPV）に関連した死亡事例の分析と再発防止策をまとめた報告書を公表した。NPPV／TPPV療法には、マスクと回路の接続外れなどにより致命的な状況に陥るリスクがあることを医療スタッフに周知徹底するなど、5つの再発防止策の実施を求めた。　機構の医療事故調査・支援センターに、2015年10月～18年9月の間に報告された人工・・・

2019年02月05日(火) ［医療安全］19年1月は事故報告26件、調査依頼4件　医療事故現況報告

医療事故調査制度の現況報告（1月）（2／5）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 調査・統計

　日本医療安全調査機構が2月5日に公表した「医療事故調査制度の現況報告（1月）」によると、医療事故報告は26件あったことがわかった。センター調査依頼は4件だった。　医療事故報告26件は、すべて病院からの報告で、診療所はなかった。診療科別では、内科、循環器内科各4件、外科3件、整形外科、心臓血管外科、脳神経外科各2件、産婦人科、泌尿器科各1件、その他7件だった(p1～p2参照)。　センターへの相談件数は150件（累計・・・

2019年01月15日(火) ［医療安全］検査時の酸素ボンベ使用は酸素残量の確認を　医療安全情報

医療安全情報No.146（1／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 その他

　日本医療機能評価機構は1月15日に公表した「医療安全情報No.146」に、酸素ボンベ使用中の酸素残量の確認不足で生じたヒヤリ・ハット事例を掲載した。2010年11月にも同様の事例を取り上げたことがあるが、その後も類似の事例が9件報告されたことから、改めて注意喚起する必要があると判断した(p2参照)。　9件中5件は、患者搬送時だけでなく、検査時や待ち時間にも酸素ボンベを使用していた事例。酸素ボンベの使用可能時間の・・・

2019年01月09日(水) ［医療安全］医療事故報告34件、センター調査依頼3件　医療安全調査機構

医療事故調査制度の現況報告（12月）（1／9）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 調査・統計

　日本医療安全調査機構が1月21日までに公表した「医療事故調査制度の現況報告（12月）」によると、医療事故報告は34件あったことがわかった。センター調査依頼は3件だった。　医療事故報告の内訳は、病院33件、診療所1件。診療科別では、内科7件、外科、心臓血管外科各4件、脳神経外科3件、消化器科、循環器内科各2件、整形外科、産婦人科各1件、その他10件だった(p1～p2参照)。　センターへの相談件数は152件（累計6,250件）・・・

2018年12月27日(木) ［医療安全］ 18年7～9月の医療事故報告は1,243件　医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業　第55回報告書（2018年7月～9月）（12／27）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構がこのほど公表した「医療事故情報収集等事業第55回報告書」によると、2018年7月～9月に報告された医療事故情報は1,243件、ヒヤリ・ハット事例は24万1,443件であることがわかった(p17参照)(p21参照)。　医療事故情報の内訳は、報告義務対象医療機関から1,093件、参加登録申請医療機関から150件だった。報告義務対象医療機関で起きた事故の内容は、療養上の世話（352件）や治療・処置（317件）・・・

2018年12月21日(金) ［医療安全］小児の誤飲事故、たばこが最多　17年度病院モニター報告

「2017年度家庭用品等に係る健康被害病院モニター報告」を公表します（12／21）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医薬・生活衛生局医薬品審査管理課　　カテゴリ： 高齢者 調査・統計

　厚生労働省がこのほど公表した「2017年度家庭用品等に係る健康被害病院モニター報告」によると、小児の誤飲事故は、たばこによるものが23.0％と最も多いことがわかった。同省は、小児の目につく場所や手の届く範囲に、誤飲する可能性がある大きさのものを置かないように注意し、誤飲が起きた場合は早めに医療機関を受診するよう促している。　同報告は、モニター病院（皮膚科10施設、小児科8施設）と日本中毒情報センターから・・・

2018年12月17日(月) ［医療安全］腎機能低下患者への薬剤の常用量投与で注意喚起　医療安全情報

医療安全情報No.145（12／17）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 その他

　日本医療機能評価機構は12月17日に公表した「医療安全情報No.145」に、腎機能が低下した患者に対して減量や慎重投与することが添付文書に記載されている薬剤を常用量で投与し、患者に影響があった事例を掲載し、注意を喚起した。　2014年1月1日から2018年10月31日までに8件の報告があり、うち1件は、患者が透析を受けていることを医師が把握しないまま、薬剤を処方していた。8件の薬剤別内訳は▽抗ウイルス化学療法剤：バルトレッ・・・

2018年12月07日(金) ［医療安全］医療事故相談は過去3年間、年2,000件前後で推移　医療安全機構

医療事故調査制度開始3年の動向（12／7）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 調査・統計

　日本医療安全調査機構はこのほど、医療事故調査制度開始から3年の動向を取りまとめ、公表した。センターへの相談件数は微増傾向にあるものの、年間概ね2,000件前後で推移。医療事故発生報告も3年間で大きな増減はなかった。　医療機関や遺族等からセンターに寄せられた相談件数は、▽1,820件（2015年10月～2016年9月）▽1,912件（2016年10月～2017年9月）▽2,017件（2017年10月～2018年9月）－で推移。2年目までは、医療機関からの・・・

2018年12月07日(金) ［医療安全］医療事故報告31件、センター調査依頼2件　医療安全調査機構

医療事故調査制度の現況報告（11月）（12／7）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 調査・統計

　日本医療安全調査機構が12月7日に公表した「医療事故調査制度の現況報告（11月）」によると、医療事故報告は31件あったことがわかった。センター調査依頼は2件だった。　医療事故報告の内訳は、病院30件、診療所1件。診療科別では、整形外科4件、消化器科、循環器内科、心臓血管外科、脳神経外科各3件、外科、産婦人科、小児科各2件、泌尿器科1件、その他8件だった(p1～p2参照)。　センターへの相談件数は182件（累計6,098件・・・

2018年12月06日(木) ［看護］特定行為研修、在宅・慢性期など3領域の研修をパッケージ化へ

医道審議会保健師助産師看護師分科会看護師特定行為・研修部会（第19回　12／6）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局看護課　　カテゴリ：看護 医療提供体制

　看護師の特定行為研修について、在宅・慢性期領域など3つの領域の研修をパッケージ化する方針が固まった。共通科目は、区分別科目との重複を精査してスリム化。研修を希望する看護師の時間的負担を軽減し、研修を受けやすい環境を整える。厚生労働省が12月6日に開催された、医道審議会保健師助産師看護師分科会看護師特定行為・研修部会に具体案を提示した。2019年3月以降に省令と通知を改正・施行し、2020年4月から領域別パッ・・・

2018年11月28日(水) ［介護］介護・福祉施設への看護師短期派遣で議論　規制改革・専門チーム

規制改革推進会議専門チーム会合（第1回　11／28）《内閣府》: 発信元：内閣府　　カテゴリ： 介護保険 看護 医療制度改革

　規制改革推進会議の専門チーム会合は11月28日開かれ、看護師の短期派遣などについて、議論した。このなかで意見陳述した日本派遣看護師協会は、福祉・介護系施設への看護師の短期派遣（日雇派遣）を解禁することを要請。これに対して厚生労働省は、雇用管理が不十分になり、医療安全への影響が懸念されるなどとして、慎重な姿勢を崩さなかった。　看護師が行う業務の労働者派遣事業は、現在、特別養護老人ホーム、障害者支援施設・・・

2018年11月15日(木) ［医療安全］紛失や破棄などによる病理検体の未提出で注意喚起　安全情報

医療安全情報No.144（11／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 その他

　日本医療機能評価機構は11月15日に公表した「医療安全情報No.144」に、紛失や破棄などで病理検体が未提出となった事例を掲載し、注意を喚起した。　検体を採取後、病理検査に提出されなかった事例は、2014年1月から2018年9月までの間に19件報告されている。未提出の要因として、手術室での取り扱い手順や病棟での保管場所が決まっていなかったことなどによる「紛失」（11件）や、提出したとの思い込みや置き忘れなどによる「破棄・・・

2018年11月09日(金) ［医療安全］医療事故報告40件、センター調査依頼1件　医療安全調査機構

医療事故調査制度の現況報告（10月）（11／9）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 調査・統計

　日本医療安全調査機構が11月9日に公表した「医療事故調査制度の現況報告（10月）」によると、医療事故報告は40件あったことがわかった。センター調査依頼は1件だった。　医療事故報告の内訳は、病院38件、診療所2件。診療科別では、外科8件、内科5件、整形外科、循環器内科、心臓血管外科各4件、消化器科、産婦人科、泌尿器科、小児科各2件、その他7件だった(p1～p2参照)。　センターへの相談件数は167件（累計5,916件）。内・・・

2018年10月15日(月) ［医療安全］処方内容の未修正による再処方時の誤りで注意喚起　安全情報

医療安全情報No.143（10／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 その他

　日本医療機能評価機構は10月15日に公表した「医療安全情報No.143」に、処方内容の未修正により再処方時に誤りがあった事例を掲載し、注意を喚起した。　薬剤師の疑義照会により薬剤の量などを変更したが、電子カルテの処方内容を修正しなかったため、その後、患者が緊急入院した際などに電子カルテの処方歴を参照し、誤って変更前の用量で薬剤を処方した事例が、2017年1月1日から2018年8月31日までの間に2件報告されている。事例・・・

2018年10月03日(水) ［医療安全］医療事故報告27件、センター調査依頼2件　医療安全調査機構

医療事故調査制度の現況報告（9月）（10／3）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 調査・統計

　日本医療安全調査機構が10月3日に公表した「医療事故調査制度の現況報告（9月）」によると、医療事故報告は27件あったことがわかった。センター調査依頼は2件だった。　医療事故報告の内訳は、病院25件、診療所2件。診療科別では、外科、内科、循環器内科、産婦人科各3件、消化器科、整形外科各2件、脳神経外科、心臓血管外科、小児科各1件、その他8件だった(p1～p2参照)。　センターへの相談件数は120件（累計5,749件）。内・・・

2018年10月02日(火) ［医療安全］ 2017年の医療事故報告は4,095件　医療事故情報年報

医療事故情報収集等事業 2017年年報（10／2）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器 医学・薬学

　日本医療機能評価機構がこのほど公表した「医療事故情報収集等事業」の年報によると、2017年に報告された医療事故情報は4,095件、ヒヤリ・ハット事例は88万9,431件であることがわかった(p18参照)(p27参照)。　医療事故のうち、特に多かったのは、療養上の世話（1,640件）や治療・処置（1,094件）。事故の程度で、障害残存の可能性が高いケースは426件、死亡に至ったのは318件あった(p23参照)。　ヒヤリ・ハッ・・・

2018年09月25日(火) ［医療安全］腹腔鏡下胆のう摘出術による死亡事故、手術適用の慎重な判断を

医療事故の再発防止に向けた提言第5号腹腔鏡下胆嚢摘出術に係る死亡事例の分析、第6号栄養剤投与目的に行われた胃管挿入に係る死亡事例の分析（9／25）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 その他

　日本医療安全調査機構は9月25日、腹腔鏡下胆のう摘出術と栄養剤投与目的の胃管挿入に関連した死亡事例の分析と再発防止策をまとめた報告書を公表した。腹腔鏡下胆のう摘出術については、手術の適用とタイミングを慎重に判断することや、手術のリスクを患者や家族に説明することなどを求めている。　機構の医療事故調査・支援センターに、2015年10月～2018月5月までに報告された医療事故の院内調査結果報告書697件中、腹腔鏡下胆・・・

2018年09月18日(火) ［医療安全］膀胱留置カテーテルによる尿道損傷で注意喚起　医療安全情報

医療安全情報No.142（9／18）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 その他

　日本医療機能評価機構は9月18日に公表した「医療安全情報No.142」で、膀胱留置カテーテルによる尿道損傷について注意を喚起した。膀胱留置カテーテルを留置する際に、尿の流出を確認せずにバルーンを拡張した結果、尿道を損傷した事例が複数報告された。2013年7月に発行した医療安全情報にも同様の内容を掲載したが、その後も事例報告が後を絶たないため、今回、再度取り上げることにした。報告事例はすべて男性だった・・・

2018年09月05日(水) ［医療安全］医療事故報告41件、センター調査依頼3件　医療安全調査機構

医療事故調査制度の現況報告（8月）（9／5）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 調査・統計

　日本医療安全調査機構が9月5日に公表した「医療事故調査制度の現況報告（8月）」によると、医療事故報告は41件あったことがわかった。センター調査依頼は3件だった。　医療事故報告の内訳は、病院40件、診療所1件。診療科別では、外科7件、内科、消化器科各5件、整形外科、泌尿器科各3件、循環器内科、心臓血管外科、小児科各2件、産婦人科、脳神経外科各1件、その他10件だった(p1～p2参照)。　センターへの相談件数は155件・・・

2018年08月15日(水) ［医療安全］検査台からの転落、4年半で9件　日本医療機能評価機構

医療安全情報No.141（8／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 その他

　日本医療機能評価機構が8月15日に公表した「医療安全情報No.141」によると、検査や治療、処置の際に患者が検査台から転落した事例が、2014年1月から2018年6月末までに9件報告されていることがわかった(p1参照)。　具体的事例では、▽患者が認知症であることを、看護師は診療放射線技師に伝えなかったため、頭部MRI検査の際に身体を固定しなかった▽心臓カテーテル検査中、医師、臨床工学技士、診療放射線技師はそれぞれ作業・・・

2018年08月09日(木) ［医療安全］医療事故報告33件、センター調査依頼1件　医療安全調査機構

医療事故調査制度の現況報告（7月）（8／9）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 調査・統計

　日本医療安全調査機構が8月9日に公表した「医療事故調査制度の現況報告（7月）」によると、医療事故報告は33件あったことがわかった。センター調査依頼は1件だった(p1～p2参照)。　医療事故報告の内訳は、病院31件、診療所2件。診療科別では、外科7件、循環器内科5件、内科、消化器科、整形外科、産婦人科、脳神経外科、心臓血管外科がそれぞれ2件、呼吸器内科1件、その他8件となった。院内調査結果報告（医療機関調査報告）・・・

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