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2018年12月17日(月) ［医療安全］腎機能低下患者への薬剤の常用量投与で注意喚起　医療安全情報

医療安全情報No.145（12／17）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 その他

　日本医療機能評価機構は12月17日に公表した「医療安全情報No.145」に、腎機能が低下した患者に対して減量や慎重投与することが添付文書に記載されている薬剤を常用量で投与し、患者に影響があった事例を掲載し、注意を喚起した。　2014年1月1日から2018年10月31日までに8件の報告があり、うち1件は、患者が透析を受けていることを医師が把握しないまま、薬剤を処方していた。8件の薬剤別内訳は▽抗ウイルス化学療法剤：バルトレッ・・・

2018年12月07日(金) ［医療安全］医療事故相談は過去3年間、年2,000件前後で推移　医療安全機構

医療事故調査制度開始3年の動向（12／7）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 調査・統計

　日本医療安全調査機構はこのほど、医療事故調査制度開始から3年の動向を取りまとめ、公表した。センターへの相談件数は微増傾向にあるものの、年間概ね2,000件前後で推移。医療事故発生報告も3年間で大きな増減はなかった。　医療機関や遺族等からセンターに寄せられた相談件数は、▽1,820件（2015年10月～2016年9月）▽1,912件（2016年10月～2017年9月）▽2,017件（2017年10月～2018年9月）－で推移。2年目までは、医療機関からの・・・

2018年12月07日(金) ［医療安全］医療事故報告31件、センター調査依頼2件　医療安全調査機構

医療事故調査制度の現況報告（11月）（12／7）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 調査・統計

　日本医療安全調査機構が12月7日に公表した「医療事故調査制度の現況報告（11月）」によると、医療事故報告は31件あったことがわかった。センター調査依頼は2件だった。　医療事故報告の内訳は、病院30件、診療所1件。診療科別では、整形外科4件、消化器科、循環器内科、心臓血管外科、脳神経外科各3件、外科、産婦人科、小児科各2件、泌尿器科1件、その他8件だった(p1～p2参照)。　センターへの相談件数は182件（累計6,098件・・・

2018年12月06日(木) ［看護］特定行為研修、在宅・慢性期など3領域の研修をパッケージ化へ

医道審議会保健師助産師看護師分科会看護師特定行為・研修部会（第19回　12／6）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局看護課　　カテゴリ：看護 医療提供体制

　看護師の特定行為研修について、在宅・慢性期領域など3つの領域の研修をパッケージ化する方針が固まった。共通科目は、区分別科目との重複を精査してスリム化。研修を希望する看護師の時間的負担を軽減し、研修を受けやすい環境を整える。厚生労働省が12月6日に開催された、医道審議会保健師助産師看護師分科会看護師特定行為・研修部会に具体案を提示した。2019年3月以降に省令と通知を改正・施行し、2020年4月から領域別パッ・・・

2018年11月28日(水) ［介護］介護・福祉施設への看護師短期派遣で議論　規制改革・専門チーム

規制改革推進会議専門チーム会合（第1回　11／28）《内閣府》: 発信元：内閣府　　カテゴリ： 介護保険 看護 医療制度改革

　規制改革推進会議の専門チーム会合は11月28日開かれ、看護師の短期派遣などについて、議論した。このなかで意見陳述した日本派遣看護師協会は、福祉・介護系施設への看護師の短期派遣（日雇派遣）を解禁することを要請。これに対して厚生労働省は、雇用管理が不十分になり、医療安全への影響が懸念されるなどとして、慎重な姿勢を崩さなかった。　看護師が行う業務の労働者派遣事業は、現在、特別養護老人ホーム、障害者支援施設・・・

2018年11月15日(木) ［医療安全］紛失や破棄などによる病理検体の未提出で注意喚起　安全情報

医療安全情報No.144（11／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 その他

　日本医療機能評価機構は11月15日に公表した「医療安全情報No.144」に、紛失や破棄などで病理検体が未提出となった事例を掲載し、注意を喚起した。　検体を採取後、病理検査に提出されなかった事例は、2014年1月から2018年9月までの間に19件報告されている。未提出の要因として、手術室での取り扱い手順や病棟での保管場所が決まっていなかったことなどによる「紛失」（11件）や、提出したとの思い込みや置き忘れなどによる「破棄・・・

2018年11月09日(金) ［医療安全］医療事故報告40件、センター調査依頼1件　医療安全調査機構

医療事故調査制度の現況報告（10月）（11／9）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 調査・統計

　日本医療安全調査機構が11月9日に公表した「医療事故調査制度の現況報告（10月）」によると、医療事故報告は40件あったことがわかった。センター調査依頼は1件だった。　医療事故報告の内訳は、病院38件、診療所2件。診療科別では、外科8件、内科5件、整形外科、循環器内科、心臓血管外科各4件、消化器科、産婦人科、泌尿器科、小児科各2件、その他7件だった(p1～p2参照)。　センターへの相談件数は167件（累計5,916件）。内・・・

2018年10月15日(月) ［医療安全］処方内容の未修正による再処方時の誤りで注意喚起　安全情報

医療安全情報No.143（10／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 その他

　日本医療機能評価機構は10月15日に公表した「医療安全情報No.143」に、処方内容の未修正により再処方時に誤りがあった事例を掲載し、注意を喚起した。　薬剤師の疑義照会により薬剤の量などを変更したが、電子カルテの処方内容を修正しなかったため、その後、患者が緊急入院した際などに電子カルテの処方歴を参照し、誤って変更前の用量で薬剤を処方した事例が、2017年1月1日から2018年8月31日までの間に2件報告されている。事例・・・

2018年10月03日(水) ［医療安全］医療事故報告27件、センター調査依頼2件　医療安全調査機構

医療事故調査制度の現況報告（9月）（10／3）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 調査・統計

　日本医療安全調査機構が10月3日に公表した「医療事故調査制度の現況報告（9月）」によると、医療事故報告は27件あったことがわかった。センター調査依頼は2件だった。　医療事故報告の内訳は、病院25件、診療所2件。診療科別では、外科、内科、循環器内科、産婦人科各3件、消化器科、整形外科各2件、脳神経外科、心臓血管外科、小児科各1件、その他8件だった(p1～p2参照)。　センターへの相談件数は120件（累計5,749件）。内・・・

2018年10月02日(火) ［医療安全］ 2017年の医療事故報告は4,095件　医療事故情報年報

医療事故情報収集等事業 2017年年報（10／2）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器 医学・薬学

　日本医療機能評価機構がこのほど公表した「医療事故情報収集等事業」の年報によると、2017年に報告された医療事故情報は4,095件、ヒヤリ・ハット事例は88万9,431件であることがわかった(p18参照)(p27参照)。　医療事故のうち、特に多かったのは、療養上の世話（1,640件）や治療・処置（1,094件）。事故の程度で、障害残存の可能性が高いケースは426件、死亡に至ったのは318件あった(p23参照)。　ヒヤリ・ハッ・・・

2018年09月25日(火) ［医療安全］腹腔鏡下胆のう摘出術による死亡事故、手術適用の慎重な判断を

医療事故の再発防止に向けた提言第5号腹腔鏡下胆嚢摘出術に係る死亡事例の分析、第6号栄養剤投与目的に行われた胃管挿入に係る死亡事例の分析（9／25）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 その他

　日本医療安全調査機構は9月25日、腹腔鏡下胆のう摘出術と栄養剤投与目的の胃管挿入に関連した死亡事例の分析と再発防止策をまとめた報告書を公表した。腹腔鏡下胆のう摘出術については、手術の適用とタイミングを慎重に判断することや、手術のリスクを患者や家族に説明することなどを求めている。　機構の医療事故調査・支援センターに、2015年10月～2018月5月までに報告された医療事故の院内調査結果報告書697件中、腹腔鏡下胆・・・

2018年09月18日(火) ［医療安全］膀胱留置カテーテルによる尿道損傷で注意喚起　医療安全情報

医療安全情報No.142（9／18）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 その他

　日本医療機能評価機構は9月18日に公表した「医療安全情報No.142」で、膀胱留置カテーテルによる尿道損傷について注意を喚起した。膀胱留置カテーテルを留置する際に、尿の流出を確認せずにバルーンを拡張した結果、尿道を損傷した事例が複数報告された。2013年7月に発行した医療安全情報にも同様の内容を掲載したが、その後も事例報告が後を絶たないため、今回、再度取り上げることにした。報告事例はすべて男性だった・・・

2018年09月05日(水) ［医療安全］医療事故報告41件、センター調査依頼3件　医療安全調査機構

医療事故調査制度の現況報告（8月）（9／5）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 調査・統計

　日本医療安全調査機構が9月5日に公表した「医療事故調査制度の現況報告（8月）」によると、医療事故報告は41件あったことがわかった。センター調査依頼は3件だった。　医療事故報告の内訳は、病院40件、診療所1件。診療科別では、外科7件、内科、消化器科各5件、整形外科、泌尿器科各3件、循環器内科、心臓血管外科、小児科各2件、産婦人科、脳神経外科各1件、その他10件だった(p1～p2参照)。　センターへの相談件数は155件・・・

2018年08月15日(水) ［医療安全］検査台からの転落、4年半で9件　日本医療機能評価機構

医療安全情報No.141（8／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 その他

　日本医療機能評価機構が8月15日に公表した「医療安全情報No.141」によると、検査や治療、処置の際に患者が検査台から転落した事例が、2014年1月から2018年6月末までに9件報告されていることがわかった(p1参照)。　具体的事例では、▽患者が認知症であることを、看護師は診療放射線技師に伝えなかったため、頭部MRI検査の際に身体を固定しなかった▽心臓カテーテル検査中、医師、臨床工学技士、診療放射線技師はそれぞれ作業・・・

2018年08月09日(木) ［医療安全］医療事故報告33件、センター調査依頼1件　医療安全調査機構

医療事故調査制度の現況報告（7月）（8／9）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 調査・統計

　日本医療安全調査機構が8月9日に公表した「医療事故調査制度の現況報告（7月）」によると、医療事故報告は33件あったことがわかった。センター調査依頼は1件だった(p1～p2参照)。　医療事故報告の内訳は、病院31件、診療所2件。診療科別では、外科7件、循環器内科5件、内科、消化器科、整形外科、産婦人科、脳神経外科、心臓血管外科がそれぞれ2件、呼吸器内科1件、その他8件となった。院内調査結果報告（医療機関調査報告）・・・

2018年08月08日(水) ［医療安全］薬剤耐性アシネトバクターの院内感染防止対策徹底を要請

医療機関における薬剤耐性アシネトバクター感染症等の院内感染対策の徹底について（8／8付　事務連絡）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局地域医療計画課健康局結核感染症課　　カテゴリ： 医療提供体制 その他

　厚生労働省は、抗生物質に耐性を持つ薬剤耐性菌のアシネトバクターについて、医療機関における院内感染防止対策の徹底と指導を求める事務連絡を、8月8日付けで都道府県などに送付した。鹿児島県内の医療機関で薬剤耐性アシネトバクターによる院内感染が疑われる事例が報告されたことを受けての対応(p1参照)。　アシネトバクターは土壌や河川水などに生息する細菌で、健康な人の皮膚などから見つかることもある。通常は無害・・・

2018年07月17日(火) ［医療安全］腫瘍用薬の投与上限超え、4年で2件　日本医療機能評価機構

医療安全情報No.140（7／17）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構が7月17日に公表した「医療安全情報No.140」によると、総投与量（生涯にわたって投与する累積量）の上限を超えて腫瘍用薬を投与し、患者に影響があった事例が、2014年1月から2018年5月末までに2件報告されたことがわかった(p1参照)。　このうち１件は、医師は腫瘍用薬の上限量を認識していたものの、患者への投与量について正確な記録がなかったことから、総投与量が上限を超え、患者が心筋障害を発症・・・

2018年07月09日(月) ［医療安全］医療事故報告31件、センター調査依頼4件　医療安全調査機構

医療事故調査制度の現況報告（6月）（7／9）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 調査・統計

　日本医療安全調査機構が7月9日に公表した「医療事故調査制度の現況報告（6月）」によると、医療事故報告は31件あったことがわかった。センター調査依頼は4件だった(p1～p2参照)。　医療事故報告の内訳は、病院29件、診療所2件。診療科別では、外科5件、消化器科3件、整形外科3件、循環器内科3件、心臓血管外科3件、産婦人科2件、精神科2件、内科1件、脳神経外科1件、泌尿器科1件、その他7件となった。院内調査結果報告（医療・・・

2018年06月28日(木) ［医療安全］ 2018年1～3月の医療事故情報は1,088件　医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業　第53回報告書（2018年1月～3月）（6／28）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構が6月28日に公表した「医療事故情報収集等事業　第53回報告書」によると、2018年1月～3月に報告された医療事故情報は1,088件だったことがわかった。機構は、今回の3カ月間の報告件数を1年に換算すると、2017年（4,095件）とほぼ同程度の報告件数になることが予想される、としている(p6参照)(p16参照)。　医療事故情報1,088件の内訳は、特定機能病院などの報告義務対象医療機関からが963件、その・・・

2018年06月15日(金) ［医療安全］ 2017年に発生した再発・類似事例を公表　日本医療機能評価機構

医療安全情報No.139（6／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 その他

　日本医療機能評価機構は6月15日、2014年から2016年に提供した医療安全情報（No.86～121）のうち、2017年に再発・類似事例が報告された19事例を公表した。最も多かったのは、与薬時の患者取り違えの6件だった。　　このうち1件は、看護師がリストバンドやベッドネームによる氏名の確認を怠ったために患者を取り違え、誤った患者に経腸栄養剤と抗けいれん薬を投与した事例だった(p2参照)。　そのほか、▽MRI検査室への磁性体・・・

2018年06月12日(火) ［医療安全］千葉大病院の画像診断見落とし、「厚労省としても対策検討」

加藤大臣会見概要（6／12）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省大臣官房総務課　　カテゴリ： 保健・健康

　加藤勝信厚生労働大臣は6月12日の閣議後会見で、千葉大学医学部附属病院で画像診断結果の見落としによる患者2名の死亡事例が発生したことについて、同様の事案が全国で相次いでいることを踏まえ、「こうした頻発事例に対し、どういった対応が考えられるのか厚生労働省としても検討したい」と受け止めた。また、「本件が特定機能病院で発生したことは残念に思う」とし、今後自治体とともに再発防止策を指導していく考えを示した&l・・・

2018年06月05日(火) ［医療安全］医療事故報告32件、センター調査依頼はなし　医療安全調査機構

医療事故調査制度の現況報告（5月）（6／5）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 調査・統計

　日本医療安全調査機構が6月5日に公表した「医療事故調査制度の現況報告（5月）」によると、医療事故報告は32件あったことがわかった。センター調査依頼はなかった(p1～p2参照)。　医療事故報告の内訳は、病院30件、診療所2件。診療科別では、外科5件、消化器科、泌尿器科各4件、内科、産婦人科各3件、循環器内科、脳神経外科、心臓血管外科、小児科各2件、その他5件となった。院内調査結果報告（医療機関調査報告）は36件だ・・・

2018年06月05日(火) ［医療安全］気管切開術後早期のチューブ逸脱・迷入リスクを注意喚起

医療事故の再発防止に向けた提言第4号気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析（6／5）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療安全調査機構（医療事故調査・支援センター）は6月5日、医療事故の再発防止に向けた提言の第4号として「気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析」を公表し、リスクの把握や院内体制の整備など、再発防止のための7つの提言を記載した。　提言書は、同機構が医療機関から報告を受けた、医療事故とヒヤリ・ハット事例を集積・分析し、まとめたもの。2015年10月～2018年2月末に報告された院内調・・・

2018年05月15日(火) ［医療安全］画像診断報告書を確認せず治療に遅れ、3年で37件

医療安全情報No.138（5／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構が5月15日に公表した「医療安全情報No.138」によると、画像診断報告書の確認不足により、検査目的以外の所見に気付かず治療が遅れた事例が、2015年1月から2018年3月末までに37件報告されたことがわかった(p1参照)。　具体的には、肝内胆管がん術後のフォローアップでCT検査を行った後、主治医は画像診断報告書の確認を失念。5カ月後、放射線科医師が再度CT検査を行い、過去のCT画像と比較しようとした・・・

2018年05月10日(木) ［看護］療養環境の多様化などに対応し、看護基礎教育の4年制化を　日看協

厚労省医政局、雇均局へ要望書を提出　あらゆる場での質の高い看護職確保の施策を（5／10）《日本看護協会》: 発信元：日本看護協会　　カテゴリ：看護 医療提供体制 介護保険

　日本看護協会（日看協）は5月10日、2019年度の予算概算要求などを見据え、看護師基礎教育の4年制化の実現を求める要望書を、厚生労働省の武田俊彦医政局長に提出した。複数の疾患を有する高齢者の増加や、在宅医療の推進などに伴う療養の場の多様化に対応できる看護師を養成するには、在宅看護領域の教育内容や臨床推論力を養うための教育を追加する必要があると指摘。十分な教育時間を確保するためには、看護師基礎教育を4年に・・・

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