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2019年06月07日(金) ［医療安全］ 19年5月は事故報告38件、調査依頼3件　医療事故現況報告

医療事故調査制度の現況報告（5月）（6／7）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 調査・統計

　日本医療安全調査機構が6月7日に公表した「医療事故調査制度の現況報告（5月）」によると、医療事故報告は38件あったことがわかった。センター調査依頼は3件。　医療事故報告の内訳は、病院37件、診療所1件。診療科別では、整形外科、循環器内科各5件、外科、内科各4件、産婦人科3件、消化器科、心臓血管外科、脳神経外科、泌尿器科、小児科各1件、その他12件だった(p1～p2参照)。　センターへの相談件数は170件（累計7,099・・・

2019年06月06日(木) ［Ｑ＆Ａ］看護師・特定行為研修のパッケージ化について

看護師・特定行為研修のパッケージ化について（6／6）《厚生政策情報センター》: 発信元：厚生政策情報センター　　カテゴリ： Q&A

Q. 2020年4月から始まる新たな看護師・特定行為研修について教えてください　医療機関併設の訪問看護ステーションに勤務する看護師です。以前から特定行為研修に興味がありましたが、学習時間の確保に不安があり、受講をあきらめていました。聞くところによると、2020年度から学習時間を大幅に短縮した新しい研修が始まり、これまでよりも受講しやすくなるとか。詳しく教えてください。A.在宅・慢性期など3領域で特定行為のパッケ・・・

2019年06月04日(火) ［医療安全］転倒などによる頭部打撲、異常なくともCT撮影を　医療安全機構

医療事故の再発防止に向けた提言第9号入院中に発生した転倒・転落による頭部外傷に係る死亡事例の分析（6／4）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 その他

　日本医療安全調査機構は6月4日、医療事故再発防止に向けた提言「入院中に発生した転倒・転落による頭部外傷に係る死亡事例の分析」（第9号）を公表した。転倒・転落直後に異常がみられなくても、その後死亡に至ったケースがあることなどから、頭部打撲の場合は異常の有無に関わらず頭部CTを撮影することを推奨するなど、8項目の提言を行っている。　医療事故調査・支援センターに報告された院内調査結果報告書（調査期間：2015年・・・

2019年05月15日(水) ［予算］ 20年度予算概算要求、タスク・シフティングへの支援など要望　日医

2020年度予算概算要求へ向けての要望書（5／15）《日本医師会》: 発信元：日本医師会　　カテゴリ： 予算・人事等 医療提供体制 医療制度改革

　日本医師会はこのほど、2020年度の予算概算要求に関する要望書をまとめ、公表した。24年から実施される医師の時間外労働の上限規制に向けて、地域の医療機関におけるタスク・シフティングや、管理者の労務管理に関するマネジメント能力向上を支援するための予算の確保などを盛り込んだ。地域医療介護総合確保基金の大幅な増額も要請した。　要望書は、▽予防・健康▽働き方改革▽ICT・AI・IoTの活用▽介護保険▽医療安全－など12分野・・・

2019年05月15日(水) ［医療安全］病理診断報告書の確認忘れで治療開始に遅れ　機構が注意喚起

医療安全情報No.150（5／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は5月15日に公表した「医療安全情報No.150」に、上部消化管内視鏡検査の実施後に、病理診断報告書（以下、報告書）を確認しなかったために、治療開始が遅れた事例を掲載し、注意喚起した。　2012年10月に発行された医療安全情報No.71にも同様の事例を掲載したが、その後も類似事例35件が報告され、うち26件が上部消化管内視鏡検査の生検組織診断の事例（集計期間：12年9月1日～19年3月31日）だったことから・・・

2019年05月09日(木) ［医療安全］ 19年4月は事故報告34件、調査依頼1件　医療事故現況報告

医療事故調査制度の現況報告（4月）（5／9）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 調査・統計

　日本医療安全調査機構が5月9日に公表した「医療事故調査制度の現況報告（4月）」によると、医療事故報告は34件あったことがわかった。センター調査依頼は1件。　医療事故報告の内訳は、病院34件、診療所0件。診療科別では、外科、消化器科、循環器内科各5件、内科4件、心臓血管外科3件、整形外科、泌尿器科各2件、その他8件だった(p1～p2参照)。　センターへの相談件数は184件（累計6,929件）。内訳は、医療機関80件、遺族な・・・

2019年05月07日(火) ［看護］特定行為研修のパッケージ化などの周知で医政局長通知　厚労省

「保健師助産師看護師第37条の2第2項第1号に規定する特定行為及び同項第4号に規定する特定行為研修に関する省令の施行等について」の一部改正について（5／7付　通知）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局　　カテゴリ：看護 医療提供体制

　厚生労働省は5月7日、看護師の特定行為研修に関する省令改正を受けて、医政局長通知を一部改正し、都道府県知事宛に送付した。2020年4月から開始される特定行為のパッケージ化研修などを盛り込んだ内容で、医療機関や関係団体などへの周知を求めている。　通知は、今回の改正ポイントを▽学習内容の重複などを整理し、科目横断的に学ぶことなどで、研修内容と時間数の精錬化を図った▽実施頻度の高い特定行為をパッケージ化して研・・・

2019年04月22日(月) ［医療安全］救急医療での画像所見の見落とし対策で提言　医療安全機構

医療事故の再発防止に向けた提言第8号救急医療における画像診断に係る死亡事例の分析（4／22）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 その他

　日本医療安全調査機構は4月22日、救急医療における画像診断で重要な異常所見の見落としなどがあった死亡事例の分析と再発防止策をまとめた報告書を公表した。救急医療現場で画像検査を行う際は、緊急性が高く、死につながる疾患（killer disease）の可能性を念頭に置いて読影するなどの再発防止策を提言した。　機構の医療事故調査・支援センターに、2015年10月～18年10月の間に報告された死亡事例のうち、救急医療現場で画像検・・・

2019年04月15日(月) ［医療安全］休薬の遅れによる手術や検査の延期で注意喚起　安全情報

医療安全情報No.149（4／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器 その他

　日本医療機能評価機構は4月15日に公表した「医療安全情報No.149」に、手術や検査の前に中止する取り決めがある薬剤の中止が遅れたために、予定した手術や検査が延期になった事例を掲載し、注意を喚起した。2014年1月1日から19年2月28日までに7件の事例報告があった(p1参照)。　薬剤の中止が遅れた原因は、▽中止指示を出し忘れた▽問診票の記載を見落とした▽患者から服用している薬剤はないと聞いていた－など。事例が発生し・・・

2019年04月09日(火) ［医療安全］ 19年3月は事故報告24件、調査依頼2件　医療事故現況報告

医療事故調査制度の現況報告（3月）（4／9）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 調査・統計

　日本医療安全調査機構が4月9日に公表した「医療事故調査制度の現況報告（3月）」によると、医療事故報告は24件あった。センター調査依頼は2件だった。　医療事故報告の内訳は、病院23件、診療所1件。診療科別では、外科6件、内科4件、小児科3件、脳神経外科2件、消化器科、循環器内科各1件、その他7件だった(p1～p2参照)　センターへの相談件数は190件（累計6,745件）。内訳は、医療機関62件、遺族など118件、その他・不明10・・・

2019年03月20日(水) ［医療安全］ 18年の医療事故報告377件、遺族等からの相談増加　医療安全機構

医療事故調査・支援センター2018年年報（3／20）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 調査・統計

　日本医療安全調査機構がこのほど公表した、医療事故調査・支援センターの年報によると、2018年の年間医療事故発生報告件数は377件だった。センターに寄せられた相談件数は1,989件で前年の1,933件から増加。特に遺族等からの相談が増えた。　相談者別の内訳は、医療機関からが891件（前年1,019件）、遺族等からが976件（765件）と、医療機関の相談件数が減少した一方で遺族等からは増加している。遺族等の相談内容で最も多かった・・・

2019年03月08日(金) ［医療安全］ 19年2月は事故報告24件、調査依頼1件　医療事故現況報告

医療事故調査制度の現況報告（2月）（3／8）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 調査・統計

　日本医療安全調査機構が3月8日に公表した「医療事故調査制度の現況報告（2月）」によると、医療事故報告は24件あったことがわかった。センター調査依頼は1件だった。　医療事故報告24件の内訳は、病院21件、診療所3件。診療科別では、外科6件、産婦人科3件、内科、消化器科、循環器内科各2件、脳神経外科、泌尿器科、小児科各1件、その他6件だった(p1～p2参照)　センターへの相談件数は155件（累計6,555件）。内訳は、医療機・・・

2019年02月15日(金) ［医療安全］車いすのフットレスト接触による外傷で注意喚起　医療安全情報

医療安全情報No.147（2／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 その他

　日本医療機能評価機構は2月15日に公表した「医療安全情報No.147」に、車いすへの移乗時に患者の下肢がフットレストに接触して外傷を負った事例を掲載した。特に皮膚が脆弱な患者の場合、皮膚に損傷を受ける可能性が高まるとして注意を喚起した(p1参照)。　2014年1月1日から18年12月31日までに18件の報告があった。うち1件では、全身浮腫などで皮膚が脆弱な状態の患者を車いすからベッドへ移乗するため、看護師が支えた際に・・・

2019年02月05日(火) ［医療安全］ NPPV／TPPV療法関連事故の再発防止で5つの提言　医療安全機構

医療事故の再発防止に向けた提言第7号一般・療養病棟における非侵襲的陽圧換気（NPPV）及び気管切開下陽圧換気（TPPV）に係る死亡事例の分析（2／5）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 その他

　日本医療安全調査機構は2月5日、一般・療養病棟における非侵襲的陽圧換気（NPPV）及び気管切開下陽圧換気（TPPV）に関連した死亡事例の分析と再発防止策をまとめた報告書を公表した。NPPV／TPPV療法には、マスクと回路の接続外れなどにより致命的な状況に陥るリスクがあることを医療スタッフに周知徹底するなど、5つの再発防止策の実施を求めた。　機構の医療事故調査・支援センターに、2015年10月～18年9月の間に報告された人工・・・

2019年02月05日(火) ［医療安全］19年1月は事故報告26件、調査依頼4件　医療事故現況報告

医療事故調査制度の現況報告（1月）（2／5）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 調査・統計

　日本医療安全調査機構が2月5日に公表した「医療事故調査制度の現況報告（1月）」によると、医療事故報告は26件あったことがわかった。センター調査依頼は4件だった。　医療事故報告26件は、すべて病院からの報告で、診療所はなかった。診療科別では、内科、循環器内科各4件、外科3件、整形外科、心臓血管外科、脳神経外科各2件、産婦人科、泌尿器科各1件、その他7件だった(p1～p2参照)。　センターへの相談件数は150件（累計・・・

2019年01月15日(火) ［医療安全］検査時の酸素ボンベ使用は酸素残量の確認を　医療安全情報

医療安全情報No.146（1／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 その他

　日本医療機能評価機構は1月15日に公表した「医療安全情報No.146」に、酸素ボンベ使用中の酸素残量の確認不足で生じたヒヤリ・ハット事例を掲載した。2010年11月にも同様の事例を取り上げたことがあるが、その後も類似の事例が9件報告されたことから、改めて注意喚起する必要があると判断した(p2参照)。　9件中5件は、患者搬送時だけでなく、検査時や待ち時間にも酸素ボンベを使用していた事例。酸素ボンベの使用可能時間の・・・

2019年01月09日(水) ［医療安全］医療事故報告34件、センター調査依頼3件　医療安全調査機構

医療事故調査制度の現況報告（12月）（1／9）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 調査・統計

　日本医療安全調査機構が1月21日までに公表した「医療事故調査制度の現況報告（12月）」によると、医療事故報告は34件あったことがわかった。センター調査依頼は3件だった。　医療事故報告の内訳は、病院33件、診療所1件。診療科別では、内科7件、外科、心臓血管外科各4件、脳神経外科3件、消化器科、循環器内科各2件、整形外科、産婦人科各1件、その他10件だった(p1～p2参照)。　センターへの相談件数は152件（累計6,250件）・・・

2018年12月27日(木) ［医療安全］ 18年7～9月の医療事故報告は1,243件　医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業　第55回報告書（2018年7月～9月）（12／27）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構がこのほど公表した「医療事故情報収集等事業第55回報告書」によると、2018年7月～9月に報告された医療事故情報は1,243件、ヒヤリ・ハット事例は24万1,443件であることがわかった(p17参照)(p21参照)。　医療事故情報の内訳は、報告義務対象医療機関から1,093件、参加登録申請医療機関から150件だった。報告義務対象医療機関で起きた事故の内容は、療養上の世話（352件）や治療・処置（317件）・・・

2018年12月21日(金) ［医療安全］小児の誤飲事故、たばこが最多　17年度病院モニター報告

「2017年度家庭用品等に係る健康被害病院モニター報告」を公表します（12／21）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医薬・生活衛生局医薬品審査管理課　　カテゴリ： 高齢者 調査・統計

　厚生労働省がこのほど公表した「2017年度家庭用品等に係る健康被害病院モニター報告」によると、小児の誤飲事故は、たばこによるものが23.0％と最も多いことがわかった。同省は、小児の目につく場所や手の届く範囲に、誤飲する可能性がある大きさのものを置かないように注意し、誤飲が起きた場合は早めに医療機関を受診するよう促している。　同報告は、モニター病院（皮膚科10施設、小児科8施設）と日本中毒情報センターから・・・

2018年12月17日(月) ［医療安全］腎機能低下患者への薬剤の常用量投与で注意喚起　医療安全情報

医療安全情報No.145（12／17）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 その他

　日本医療機能評価機構は12月17日に公表した「医療安全情報No.145」に、腎機能が低下した患者に対して減量や慎重投与することが添付文書に記載されている薬剤を常用量で投与し、患者に影響があった事例を掲載し、注意を喚起した。　2014年1月1日から2018年10月31日までに8件の報告があり、うち1件は、患者が透析を受けていることを医師が把握しないまま、薬剤を処方していた。8件の薬剤別内訳は▽抗ウイルス化学療法剤：バルトレッ・・・

2018年12月07日(金) ［医療安全］医療事故相談は過去3年間、年2,000件前後で推移　医療安全機構

医療事故調査制度開始3年の動向（12／7）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 調査・統計

　日本医療安全調査機構はこのほど、医療事故調査制度開始から3年の動向を取りまとめ、公表した。センターへの相談件数は微増傾向にあるものの、年間概ね2,000件前後で推移。医療事故発生報告も3年間で大きな増減はなかった。　医療機関や遺族等からセンターに寄せられた相談件数は、▽1,820件（2015年10月～2016年9月）▽1,912件（2016年10月～2017年9月）▽2,017件（2017年10月～2018年9月）－で推移。2年目までは、医療機関からの・・・

2018年12月07日(金) ［医療安全］医療事故報告31件、センター調査依頼2件　医療安全調査機構

医療事故調査制度の現況報告（11月）（12／7）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 調査・統計

　日本医療安全調査機構が12月7日に公表した「医療事故調査制度の現況報告（11月）」によると、医療事故報告は31件あったことがわかった。センター調査依頼は2件だった。　医療事故報告の内訳は、病院30件、診療所1件。診療科別では、整形外科4件、消化器科、循環器内科、心臓血管外科、脳神経外科各3件、外科、産婦人科、小児科各2件、泌尿器科1件、その他8件だった(p1～p2参照)。　センターへの相談件数は182件（累計6,098件・・・

2018年12月06日(木) ［看護］特定行為研修、在宅・慢性期など3領域の研修をパッケージ化へ

医道審議会保健師助産師看護師分科会看護師特定行為・研修部会（第19回　12／6）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局看護課　　カテゴリ：看護 医療提供体制

　看護師の特定行為研修について、在宅・慢性期領域など3つの領域の研修をパッケージ化する方針が固まった。共通科目は、区分別科目との重複を精査してスリム化。研修を希望する看護師の時間的負担を軽減し、研修を受けやすい環境を整える。厚生労働省が12月6日に開催された、医道審議会保健師助産師看護師分科会看護師特定行為・研修部会に具体案を提示した。2019年3月以降に省令と通知を改正・施行し、2020年4月から領域別パッ・・・

2018年11月28日(水) ［介護］介護・福祉施設への看護師短期派遣で議論　規制改革・専門チーム

規制改革推進会議専門チーム会合（第1回　11／28）《内閣府》: 発信元：内閣府　　カテゴリ： 介護保険 看護 医療制度改革

　規制改革推進会議の専門チーム会合は11月28日開かれ、看護師の短期派遣などについて、議論した。このなかで意見陳述した日本派遣看護師協会は、福祉・介護系施設への看護師の短期派遣（日雇派遣）を解禁することを要請。これに対して厚生労働省は、雇用管理が不十分になり、医療安全への影響が懸念されるなどとして、慎重な姿勢を崩さなかった。　看護師が行う業務の労働者派遣事業は、現在、特別養護老人ホーム、障害者支援施設・・・

2018年11月15日(木) ［医療安全］紛失や破棄などによる病理検体の未提出で注意喚起　安全情報

医療安全情報No.144（11／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 その他

　日本医療機能評価機構は11月15日に公表した「医療安全情報No.144」に、紛失や破棄などで病理検体が未提出となった事例を掲載し、注意を喚起した。　検体を採取後、病理検査に提出されなかった事例は、2014年1月から2018年9月までの間に19件報告されている。未提出の要因として、手術室での取り扱い手順や病棟での保管場所が決まっていなかったことなどによる「紛失」（11件）や、提出したとの思い込みや置き忘れなどによる「破棄・・・

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