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2018年01月18日(木) ［医療安全］アナフィラキシー死亡事故減少に向け提言　医療安全調査機構

医療事故の再発防止に向けた提言第3号注射剤によるアナフィラキシーに係る死亡事例の分析（1／18）《日本医療安全調査機構》: 発信元：医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療安全調査機構（医療事故調査・支援センター）はこのほど、医療事故の再発防止に向けた提言の第3号として「注射剤によるアナフィラキシーに係る死亡事例の分析」を公表した。注射剤の投与によるアナフィラキシーで死亡する事故が繰り返し発生していることから、同機構に報告された事例を分析し、死亡事故を防ぐための提言をまとめた。　近年の人口動態統計によると、アナフィラキシーショックでの死亡は年間に50～80人弱・・・

2018年01月15日(月) ［医療安全］清潔野で薬剤と消毒剤を取り違えて投与　医療機能評価機構

医療安全情報No.134（1／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機能は1月15日に公表した「医療安全情報No.134」で、手術・処置時の清潔野に消毒剤が置いたままになっていたために誤って患者に投与した事例が4件あったことを報告。注意を喚起している(p1～p2参照)。　4例のうち1例は冠動脈造影の際に造影剤と、1例は手術時に局所麻酔剤のキシロカインと間違って消毒剤を患者に投与。いずれも使用後の消毒剤が本来投与すべき薬剤と一緒に清潔野に置かれていたため、消毒剤・・・

2018年01月15日(月) ［医療提供体制］緊急取組と中間整理の骨子案を提示　医師の働き方で厚労省

医師の働き方改革に関する検討会（第6回　1／15）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医療提供体制 医療制度改革 働き方改革

　厚生労働省は1月15日の「医師の働き方改革に関する検討会」に、「医師の労働時間短縮に向けた緊急的な取組」と「中間的な論点整理」の骨子案をそれぞれ提示した。緊急的な取組には、医師の労働時間管理の適正化やその心身の健康を守る観点から全医療機関が対応すべき事項と、タスク・シフティング（業務の移管）の推進、女性医師の支援－などを盛り込んだ。　緊急的な取組の骨子案は、（1）医師の労働時間管理の適正化に向けた取・・・

2018年01月11日(木) ［医療安全］医療事故報告33件、センター調査依頼6件　医療安全調査機構

医療事故調査制度の現況報告（12月）（1／11）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 調査・統計

　日本医療安全調査機構（医療事故調査・支援センター）が1月11日に公表した2017年12月の「医療事故調査制度の現況報告」によると、医療事故発生の報告が33件あったことがわかった。内訳は、病院30件、診療所3件だった。診療科別では、外科7件、整形外科・産婦人科各4件、内科・脳神経外科各3件、循環器内科・心臓血管外科各2件、泌尿器科・消化器科各1件、精神科0件、その他6件。地域別は、関東信越10件、近畿6件、東北・九州各5・・・

2017年12月25日(月) ［医療安全］ 2017年7～9月の医療事故情報は1,004件　医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業第51回報告書（2017年7月～9月）（12／25）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構がこのほど公表した「医療事故情報収集等事業第51回報告書」によると、2017年7～9月に報告された医療事故情報は1,004件だったことがわかった。ヒヤリ・ハット事例は22万480件。どちらも療養上の世話に関する事例が多かった。　医療事故情報収集等事業は、医療機関から報告された医療事故情報などを収集・分析し提供することで、医療安全対策の一層の推進を図っている。3カ月ごとに医療事故情報とヒヤリ・ハ・・・

2017年12月15日(金) ［医療安全］胸腔ドレーンの大気への開放事例、4件報告　医療機能評価機構

医療安全情報No.133（12／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構が12月15日に公表した「医療安全情報No.133」によると、胸腔ドレーンバッグ使用時に、水封部へ滅菌蒸留水を入れなかったため、胸腔が大気に開放された事例が4件報告されている（集計期間：2013年1月1日～2017年10月31日）(p1～p2参照)。　胸腔ドレーンバッグの水封部に滅菌蒸留水を入れないまま接続すると、陰圧の胸腔に空気が逆流し、換気が妨げられるが、▽看護師は、バッグを交換時に滅菌蒸留水を入れ・・・

2017年12月14日(木) ［診療報酬］急性期の入院料見直し、拙速な変更を避けるよう要望　日看協

厚生労働大臣へ要望書を提出患者の安全を守れる入院医療の評価体系を（12／14）《日本看護協会》: 発信元：日本看護協会　　カテゴリ： 30年度同時改定 診療報酬 医療提供体制

　日本看護協会は12月13日、厚生労働省が中央社会保険医療協議会・総会に提案した【7対1、10対1一般病棟入院基本料】の見直し案について、医療安全リスクの上昇やケアの質の低下などにつながる可能性があるなどとして、2018年度改定での拙速な導入を避けることなどを求める要望書を加藤勝信厚生労働大臣に提出した(p1～p2参照)。　厚労省は【7対1、10対1一般病棟入院基本料】などをはじめとする入院料を、「急性期医療」、「長・・・

2017年12月08日(金) ［医療安全］医療事故報告件数32件、センター調査依頼8件　医療安全調査機構

医療事故調査制度の現況報告（11月）（12／8）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 調査・統計

　日本医療安全調査機構（医療事故調査・支援センター）が12月8日に公表した2017年11月の「医療事故調査制度の現況報告」によると、医療事故発生の報告が32件あったことがわかった。内訳は、病院30件、診療所2件だった。診療科別では、外科・整形外科各5件、内科・循環器内科各4件、脳神経外科・産婦人科各2件、消化器科・心臓血管外科各1件、泌尿器科・精神科各0件、その他8件。地域別は、関東信越12件、九州6件、近畿・中国四国・・・

2017年12月04日(月) ［医療安全］人血小板濃厚液使用後の細菌感染対策を依頼　厚労省

人血小板濃厚液の使用時の安全確保措置の周知徹底について（12／4付　通知）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医薬・生活衛生局医薬安全対策課　　カテゴリ： 医療提供体制

　厚生労働省は12月4日、人血小板濃厚液の使用時の安全確保措置について、医療機関に使用上の注意の周知徹底することを求める通知を都道府県などへ発出した。細菌が混入した人血小板濃厚液の投与により細菌感染し、死亡に至った事例が報告されたことを受けての対応(p1参照)。　厚労省は人血小板濃厚液の安全確保措置として、▽使用により細菌などによるエンドトキシンショック、敗血症などがあらわれることがあるので、観察を・・・

2017年11月15日(水) ［医療安全］オーバーテーブルを支えにした患者の転倒事例が17件報告

医療安全情報No.132（11／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構が11月15日に公表した「医療安全情報No.132」で、オーバーテーブルを支えにした患者の転倒事例が17件報告されている。　オーバーテーブルを支えにした患者の動作は多い順に、ベッドから立ち上がろうとした（6件）、ふらついてバランスを崩した（5件）、ベッドに戻ろうとした（2件）、靴を履こうとした（1件）、カーテンを開けようとした（1件）、身体の向きを変えた後に両手でつかまった（1件）、支えにして・・・

2017年11月10日(金) ［医療安全］画像診断報告書等の伝達不足に対し注意喚起　厚労省

画像診断報告書等の確認不足に関する医療安全対策について（11／10付　事務連絡）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課医療安全推進室　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省はこのほど、「画像診断報告書等の確認不足に関する医療安全対策」について都道府県などに事務連絡した。放射線科医へ画像診断を依頼した主治医に、画像診断報告書の記載内容が十分伝達されなかったため治療が遅れ、患者が死亡する事案が相次いでいることを受けての対応。　厚労省は、別添資料として日本医療機能評価機構の「医療安全情報」No.63(p2～p3参照)、No.71(p4～p5参照)、No.111(p6～p7参照)を付・・・

2017年11月09日(木) ［医療安全］医療事故報告件数41件、センター調査依頼3件　医療安全調査機構

医療事故調査制度の現況報告（10月）（11／9）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 調査・統計

　日本医療安全調査機構（医療事故調査・支援センター）が11月9日に公表した2017年10月の「医療事故調査制度の現況報告」によると、医療事故発生の報告が41件あったことがわかった。内訳は、病院39件、診療所2件だった。診療科別では、外科・内科各8件、消化器科5件、整形外科・循環器内科各4件、脳神経外科2件、産婦人科・泌尿器科各1件、心臓血管外科・精神科各0件、その他8件。地域別は、関東信越13件、東海北陸10件、九州6件、・・・

2017年10月18日(水) ［医療安全］ 12月に医療機関における電波利活用促進シンポジウム開催

「医療機関における安心・安全な電波利活用促進シンポジウム」の開催（10／18）《総務省》: 発信元：総務省電波環境協議会　　カテゴリ： 医療提供体制

　総務省と電波環境協議会は12月7日に、「医療機関における安心・安全な電波利活用促進シンポジウム」を開催する。　当日は、「病院における電波利活用事例」（仮題）近藤克幸秋田大学理事・副学長／「病院内での安全な携帯電話運用事例」（仮題）仲松晋也かりゆし会ハートライフ病院医療技術部臨床工学科主任－による講演のほか、医療機関における「安心・安全な電波管理に向けた具体的アプローチ」をテーマに、パネルディスカッ・・・

2017年10月16日(月) ［医療安全］インスリン単位の誤認で100倍量を投与　医療機能評価機構

医療安全情報No.131 2017年10月インスリン単位の誤解（第2報）（10／16）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 その他

　日本医療機能評価機構は10月16日に公表した「医療安全情報No.131　2017年10月」で、インスリン単位の誤解に起因する医療事故を取り上げ、注意を喚起した。　インスリンのバイアル製剤は、1単位が0.01mLだが、1mLと誤認し、▽4単位投与すべきところ、看護師が誤って400単位を皮下注射した▽100単位を0.5単位／hで持続静注するべきところ、後期研修医が誤って0.5mL／h（50単位／h）での投与を指示。患者の血糖値が著しく低下したこと・・・

2017年10月11日(水) ［改定速報］【医療安全対策加算】で専従医師の配置を提案　中医協で厚労省

中央社会保険医療協議会総会（第363回　10／11）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省保険局医療課　　カテゴリ： 30年度同時改定 診療報酬 医療制度改革

　中央社会保険医療協議会・総会は10月11日開かれ、救急医療、小児・周産期医療、医療安全対策の診療報酬上の評価について議論した。医療安全対策について厚生労働省は、専従の医師の配置を【医療安全対策加算】の要件に追加することを提案したが、診療側委員は医師不足や人件費高騰につながりかねないなどとして反発。代わりに専従要件を緩和し、他の業務との兼任を一定程度可能とすることを要請した。　【医療安全対策加算】には・・・

2017年10月10日(火) ［医療安全］医療事故報告受付35件、センター調査依頼1件　医療安全調査機構

医療事故調査制度の現況報告（9月）（10／10）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構医療事故調査・支援センター　　カテゴリ： 医療提供体制 医療制度改革 調査・統計

　日本医療安全調査機構（医療事故調査・支援センター）は10月10日、2017年9月における「医療事故調査制度の現況報告」(p1～p2参照)を公表した。　医療事故報告の「受け付け件数」は35件（累計751件）。内訳は、病院からの報告が34件、診療所からの報告が1件だった(p1参照)。　診療科別では、内科7件、循環器内科4件、外科、消化器科、産婦人科、泌尿器科各3件、精神科2件、整形外科、脳神経外科各1件、その他8件。地域・・・

2017年09月26日(火) ［医療安全］ 2017年4～6月の医療事故情報は996件　医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業第50回報告書（2017年4月～6月）（9／26）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構が9月26日に公表した「医療事故情報収集等事業第50回報告書」によると、2017年4～6月に報告された医療事故情報は996件だったことがわかった。ヒヤリ・ハット事例は23万3,283件。どちらも療養上の世話に関する事例が多かった。　医療事故情報収集等事業は、医療機関から報告された医療事故情報などを収集・分析し提供することで、医療安全対策の一層の推進を図っている。3カ月ごとに医療事故情報とヒヤリ・・・・

2017年09月15日(金) ［医療安全］中心静脈ラインの接続外し空気塞栓症に　日本医療機能評価機構

医療安全情報No.130（9／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 その他

　日本医療機能評価機構が9月15日に公表した「医療安全情報No.130」によると、大気に開放される状態で中心静脈ラインの接続を外したことにより、血管内に空気が流入した事例が7件報告されている（集計期間：2013年1月～2017年7月）(p1～p2参照)。　具体的には、看護師が座位状態の患者の更衣を介助した際、閉鎖式のコネクタと輸液ラインの接続が外れなかったため、中心静脈カテーテルのクランプを閉じないまま閉鎖式のコネクタ・・・

2017年09月08日(金) ［医療安全］医療事故報告受付42件、センター調査依頼0件　医療安全調査機構

医療事故調査制度の現況報告（8月）（9／8）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構医療事故調査・支援センター　　カテゴリ： 医療提供体制 医療制度改革 調査・統計

　日本医療安全調査機構（医療事故調査・支援センター）は9月8日、2017年8月における「医療事故調査制度の現況報告」(p1～p2参照)を公表した。　医療事故報告の「受け付け件数」は42件（累計716件）。内訳は、病院からの報告が40件、診療所からの報告が2件だった(p1参照)。　診療科別では、外科8件、内科6件、循環器内科4件、精神科3件、消化器科、整形外科、脳神経外科各2件、心臓血管外科、産婦人科、泌尿器科各1件、・・・

2017年09月06日(水) ［医療安全］医療ガスの安全管理に関する留意事項の徹底を依頼　厚労省

医療ガスの安全管理について（9／6）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局　　カテゴリ： 医療提供体制

　厚生労働省はこのほど、「医療ガスの安全管理」に関する通知を発出した。医療機関での医療ガスの取り扱いについて重大な事故やヒヤリ・ハット事例が報告されていることを受け、医療ガスに関する安全管理のための職員研修などで留意すべき事項を示すとともに、医療機関に対して周知および指導を依頼している(p1参照)。　留意すべき事項は以下の4点。　●医療ガスを使用して診療を行う場合、当該病院などの管理者は、医療ガス・・・

2017年08月29日(火) ［医療安全］ PTEによる医療事故の防止に向けて提言　日本医療安全調査機構

医療事故の再発防止に向けた提言第2号　急性肺血栓塞栓症に係る死亡事例の分析（8／29）《日本医療安全調査機構》: 発信元：一般社団法人日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療安全調査機構は8月29日に発表した「医療事故の再発防止に向けた提言第2号」の中で、急性肺血栓塞栓症による医療事故の発生防止に向けた提言などを行った。　2010年1月から2016年8月3日までの間に報告された急性肺血栓塞栓症による死亡は53件あり、機構は再発防止に向け、▽リスクの把握と疾患の認識▽予防▽早期発見・早期診断▽初期治療▽院内体制の整備－に関する提言と解説を行っている(p8～p18参照)。　機構は、ガイ・・・

2017年08月15日(火) ［医療安全］併用禁忌の薬剤投与、5年余で9件　日本医療機能評価機構

医療安全情報No.129（8／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 その他

　日本医療機能評価機構が8月15日に公表した「医療安全情報No.129」によると、添付文書に併用禁忌と記載されている薬剤を併用した事例が9件報告されている（集計期間：2011年11月～2017年6月）(p1～p2参照)。医療安全情報では、2011年にも同様の事例を取り上げたが、その後も類似事例が重なったため、再度情報提供することとした。　具体的には、患者の尿酸値が高くなったため医師がフェブリク錠を新たに処方しようとオーダリ・・・

2017年08月09日(水) ［医療安全］医療事故報告受付22件、センター調査依頼2件　医療安全調査機構

医療事故調査制度の現況報告（7月）（8／9）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構医療事故調査・支援センター　　カテゴリ： 医療提供体制 医療制度改革 調査・統計

　日本医療安全調査機構（医療事故調査・支援センター）は8月9日、2017年7月における「医療事故調査制度の現況報告」(p1～p2参照)を公表した。　医療事故報告の「受け付け件数」は22件（累計674件）。内訳は、病院からの報告が21件、診療所からの報告が1件だった(p1参照)。　診療科別では、内科、整形外科、心臓血管外科各3件、外科、消化器科、循環器内科、脳神経外科、精神科各1件、産婦人科、小児科各0件、その他8件・・・

2017年07月28日(金) ［予定］注目される来週の審議会スケジュール 7月31日～8月5日

来週注目の審議会スケジュール（7月31日～8月5日）（7／28）《厚生政策情報センター》: 発信元：厚生政策情報センター　　カテゴリ： その他

　来週7月31日（月）からの注目される医療・介護関連の審議会は「介護給付費分科会」です。　その他の審議会スケジュールは、以下の通りです。7月31日（月）10:00-12:00　第1回医療系ベンチャー振興推進会議13:00-15:00　高齢社会対策の基本的在り方等に関する検討会15:30-17:00　平成29年度第1回東京都医療安全推進協議会18:00-　平成29年度第1回救急医療対策協議会8月1日（火）時間未定　閣議14:00-16:30　第9回独立行政法人評価・・・

2017年07月18日(火) ［医療安全］脳神経外科手術での部位取り違え事例、6年余で11件

医療安全情報No.128（7／18）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 その他

　日本医療機能評価機構が7月18日に公表した「医療安全情報No.128」によると、脳神経外科手術で手術部位の左右を取り違えた事例が11件報告されている（集計期間：2010年12月～2017年5月）(p1～p2参照)。医療安全情報では、2007年と2011年にも手術部位の左右の取り違えを取り上げたが、その後も類似事例が26件あり、そのうち半数近くを脳神経外科手術での事例が占めた。　具体的には、手術前に執刀医らが画像を見て手術部位が右・・・

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