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2017年11月10日(金) ［医療安全］画像診断報告書等の伝達不足に対し注意喚起　厚労省

画像診断報告書等の確認不足に関する医療安全対策について（11／10付　事務連絡）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課医療安全推進室　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省はこのほど、「画像診断報告書等の確認不足に関する医療安全対策」について都道府県などに事務連絡した。放射線科医へ画像診断を依頼した主治医に、画像診断報告書の記載内容が十分伝達されなかったため治療が遅れ、患者が死亡する事案が相次いでいることを受けての対応。　厚労省は、別添資料として日本医療機能評価機構の「医療安全情報」No.63(p2～p3参照)、No.71(p4～p5参照)、No.111(p6～p7参照)を付・・・

2017年11月09日(木) ［医療安全］医療事故報告件数41件、センター調査依頼3件　医療安全調査機構

医療事故調査制度の現況報告（10月）（11／9）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制 調査・統計

　日本医療安全調査機構（医療事故調査・支援センター）が11月9日に公表した2017年10月の「医療事故調査制度の現況報告」によると、医療事故発生の報告が41件あったことがわかった。内訳は、病院39件、診療所2件だった。診療科別では、外科・内科各8件、消化器科5件、整形外科・循環器内科各4件、脳神経外科2件、産婦人科・泌尿器科各1件、心臓血管外科・精神科各0件、その他8件。地域別は、関東信越13件、東海北陸10件、九州6件、・・・

2017年10月18日(水) ［医療安全］ 12月に医療機関における電波利活用促進シンポジウム開催

「医療機関における安心・安全な電波利活用促進シンポジウム」の開催（10／18）《総務省》: 発信元：総務省電波環境協議会　　カテゴリ： 医療提供体制

　総務省と電波環境協議会は12月7日に、「医療機関における安心・安全な電波利活用促進シンポジウム」を開催する。　当日は、「病院における電波利活用事例」（仮題）近藤克幸秋田大学理事・副学長／「病院内での安全な携帯電話運用事例」（仮題）仲松晋也かりゆし会ハートライフ病院医療技術部臨床工学科主任－による講演のほか、医療機関における「安心・安全な電波管理に向けた具体的アプローチ」をテーマに、パネルディスカッ・・・

2017年10月16日(月) ［医療安全］インスリン単位の誤認で100倍量を投与　医療機能評価機構

医療安全情報No.131 2017年10月インスリン単位の誤解（第2報）（10／16）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 その他

　日本医療機能評価機構は10月16日に公表した「医療安全情報No.131　2017年10月」で、インスリン単位の誤解に起因する医療事故を取り上げ、注意を喚起した。　インスリンのバイアル製剤は、1単位が0.01mLだが、1mLと誤認し、▽4単位投与すべきところ、看護師が誤って400単位を皮下注射した▽100単位を0.5単位／hで持続静注するべきところ、後期研修医が誤って0.5mL／h（50単位／h）での投与を指示。患者の血糖値が著しく低下したこと・・・

2017年10月11日(水) ［改定速報］【医療安全対策加算】で専従医師の配置を提案　中医協で厚労省

中央社会保険医療協議会総会（第363回　10／11）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省保険局医療課　　カテゴリ： 30年度同時改定 診療報酬 医療制度改革

　中央社会保険医療協議会・総会は10月11日開かれ、救急医療、小児・周産期医療、医療安全対策の診療報酬上の評価について議論した。医療安全対策について厚生労働省は、専従の医師の配置を【医療安全対策加算】の要件に追加することを提案したが、診療側委員は医師不足や人件費高騰につながりかねないなどとして反発。代わりに専従要件を緩和し、他の業務との兼任を一定程度可能とすることを要請した。　【医療安全対策加算】には・・・

2017年10月10日(火) ［医療安全］医療事故報告受付35件、センター調査依頼1件　医療安全調査機構

医療事故調査制度の現況報告（9月）（10／10）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構医療事故調査・支援センター　　カテゴリ： 医療提供体制 医療制度改革 調査・統計

　日本医療安全調査機構（医療事故調査・支援センター）は10月10日、2017年9月における「医療事故調査制度の現況報告」(p1～p2参照)を公表した。　医療事故報告の「受け付け件数」は35件（累計751件）。内訳は、病院からの報告が34件、診療所からの報告が1件だった(p1参照)。　診療科別では、内科7件、循環器内科4件、外科、消化器科、産婦人科、泌尿器科各3件、精神科2件、整形外科、脳神経外科各1件、その他8件。地域・・・

2017年09月26日(火) ［医療安全］ 2017年4～6月の医療事故情報は996件　医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業第50回報告書（2017年4月～6月）（9／26）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構が9月26日に公表した「医療事故情報収集等事業第50回報告書」によると、2017年4～6月に報告された医療事故情報は996件だったことがわかった。ヒヤリ・ハット事例は23万3,283件。どちらも療養上の世話に関する事例が多かった。　医療事故情報収集等事業は、医療機関から報告された医療事故情報などを収集・分析し提供することで、医療安全対策の一層の推進を図っている。3カ月ごとに医療事故情報とヒヤリ・・・・

2017年09月15日(金) ［医療安全］中心静脈ラインの接続外し空気塞栓症に　日本医療機能評価機構

医療安全情報No.130（9／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 その他

　日本医療機能評価機構が9月15日に公表した「医療安全情報No.130」によると、大気に開放される状態で中心静脈ラインの接続を外したことにより、血管内に空気が流入した事例が7件報告されている（集計期間：2013年1月～2017年7月）(p1～p2参照)。　具体的には、看護師が座位状態の患者の更衣を介助した際、閉鎖式のコネクタと輸液ラインの接続が外れなかったため、中心静脈カテーテルのクランプを閉じないまま閉鎖式のコネクタ・・・

2017年09月08日(金) ［医療安全］医療事故報告受付42件、センター調査依頼0件　医療安全調査機構

医療事故調査制度の現況報告（8月）（9／8）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構医療事故調査・支援センター　　カテゴリ： 医療提供体制 医療制度改革 調査・統計

　日本医療安全調査機構（医療事故調査・支援センター）は9月8日、2017年8月における「医療事故調査制度の現況報告」(p1～p2参照)を公表した。　医療事故報告の「受け付け件数」は42件（累計716件）。内訳は、病院からの報告が40件、診療所からの報告が2件だった(p1参照)。　診療科別では、外科8件、内科6件、循環器内科4件、精神科3件、消化器科、整形外科、脳神経外科各2件、心臓血管外科、産婦人科、泌尿器科各1件、・・・

2017年09月06日(水) ［医療安全］医療ガスの安全管理に関する留意事項の徹底を依頼　厚労省

医療ガスの安全管理について（9／6）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局　　カテゴリ： 医療提供体制

　厚生労働省はこのほど、「医療ガスの安全管理」に関する通知を発出した。医療機関での医療ガスの取り扱いについて重大な事故やヒヤリ・ハット事例が報告されていることを受け、医療ガスに関する安全管理のための職員研修などで留意すべき事項を示すとともに、医療機関に対して周知および指導を依頼している(p1参照)。　留意すべき事項は以下の4点。　●医療ガスを使用して診療を行う場合、当該病院などの管理者は、医療ガス・・・

2017年08月29日(火) ［医療安全］ PTEによる医療事故の防止に向けて提言　日本医療安全調査機構

医療事故の再発防止に向けた提言第2号　急性肺血栓塞栓症に係る死亡事例の分析（8／29）《日本医療安全調査機構》: 発信元：一般社団法人日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療安全調査機構は8月29日に発表した「医療事故の再発防止に向けた提言第2号」の中で、急性肺血栓塞栓症による医療事故の発生防止に向けた提言などを行った。　2010年1月から2016年8月3日までの間に報告された急性肺血栓塞栓症による死亡は53件あり、機構は再発防止に向け、▽リスクの把握と疾患の認識▽予防▽早期発見・早期診断▽初期治療▽院内体制の整備－に関する提言と解説を行っている(p8～p18参照)。　機構は、ガイ・・・

2017年08月15日(火) ［医療安全］併用禁忌の薬剤投与、5年余で9件　日本医療機能評価機構

医療安全情報No.129（8／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 その他

　日本医療機能評価機構が8月15日に公表した「医療安全情報No.129」によると、添付文書に併用禁忌と記載されている薬剤を併用した事例が9件報告されている（集計期間：2011年11月～2017年6月）(p1～p2参照)。医療安全情報では、2011年にも同様の事例を取り上げたが、その後も類似事例が重なったため、再度情報提供することとした。　具体的には、患者の尿酸値が高くなったため医師がフェブリク錠を新たに処方しようとオーダリ・・・

2017年08月09日(水) ［医療安全］医療事故報告受付22件、センター調査依頼2件　医療安全調査機構

医療事故調査制度の現況報告（7月）（8／9）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構医療事故調査・支援センター　　カテゴリ： 医療提供体制 医療制度改革 調査・統計

　日本医療安全調査機構（医療事故調査・支援センター）は8月9日、2017年7月における「医療事故調査制度の現況報告」(p1～p2参照)を公表した。　医療事故報告の「受け付け件数」は22件（累計674件）。内訳は、病院からの報告が21件、診療所からの報告が1件だった(p1参照)。　診療科別では、内科、整形外科、心臓血管外科各3件、外科、消化器科、循環器内科、脳神経外科、精神科各1件、産婦人科、小児科各0件、その他8件・・・

2017年07月28日(金) ［予定］注目される来週の審議会スケジュール 7月31日～8月5日

来週注目の審議会スケジュール（7月31日～8月5日）（7／28）《厚生政策情報センター》: 発信元：厚生政策情報センター　　カテゴリ： その他

　来週7月31日（月）からの注目される医療・介護関連の審議会は「介護給付費分科会」です。　その他の審議会スケジュールは、以下の通りです。7月31日（月）10:00-12:00　第1回医療系ベンチャー振興推進会議13:00-15:00　高齢社会対策の基本的在り方等に関する検討会15:30-17:00　平成29年度第1回東京都医療安全推進協議会18:00-　平成29年度第1回救急医療対策協議会8月1日（火）時間未定　閣議14:00-16:30　第9回独立行政法人評価・・・

2017年07月18日(火) ［医療安全］脳神経外科手術での部位取り違え事例、6年余で11件

医療安全情報No.128（7／18）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 その他

　日本医療機能評価機構が7月18日に公表した「医療安全情報No.128」によると、脳神経外科手術で手術部位の左右を取り違えた事例が11件報告されている（集計期間：2010年12月～2017年5月）(p1～p2参照)。医療安全情報では、2007年と2011年にも手術部位の左右の取り違えを取り上げたが、その後も類似事例が26件あり、そのうち半数近くを脳神経外科手術での事例が占めた。　具体的には、手術前に執刀医らが画像を見て手術部位が右・・・

2017年07月07日(金) ［医療安全］在宅酸素療法患者宅での火災が後絶たず、注意喚起　厚労省

在宅酸素療法時は、たばこ等の火気の取り扱いにご注意ください（7／7）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局安全対策課　　カテゴリ： その他

　厚生労働省はこのほど、自力では体内に十分な酸素を取り入れられない患者が自宅で酸素吸入をする「在宅酸素療法」に関連する火災への注意喚起を行った(p1～p7参照)。2010年にも同じ件で通知が発出されたが、同様の火災が相次いでおり、改めて注意喚起に至った。　厚労省は、酸素吸入時の酸素濃縮装置などの取り扱いについて、▽酸素吸入中は絶対にたばこを吸わない▽酸素濃縮装置の使用中は周囲2メートル以内に火気を置かない▽・・・

2017年07月07日(金) ［医療安全］医療事故報告受付28件、センター調査依頼8件　医療安全調査機構

医療事故調査制度の現況報告（6月）（7／7）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構医療事故調査・支援センター　　カテゴリ： 医療提供体制 医療制度改革 調査・統計

　日本医療安全調査機構（医療事故調査・支援センター）は7月7日、2017年6月における「医療事故調査制度の現況報告」(p1～p2参照)を公表した。　医療事故報告の「受け付け件数」は28件（累計652件）。内訳は、病院からの報告が26件、診療所からの報告が2件だった(p1参照)。　診療科別では、内科5件、整形外科4件、消化器科3件、循環器内科、脳神経外科、小児科各2件、外科、産婦人科、心臓血管外科各1件、泌尿器科0件、・・・

2017年06月21日(水) ［がん対策］支持療法や医療安全なども拠点病院の要件として検討　厚労省

がん診療提供体制のあり方に関する検討会（第9回　6／21）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省健康局がん・疾病対策課　　カテゴリ： 医療制度改革 医療提供体制

　厚生労働省の「がん診療提供体制のあり方に関する検討会」は6月21日、がん診療連携拠点病院の指定要件の見直しで、これまでも要件だった緩和ケアなどに加え、支持療法や医療安全、拠点病院間の評価についても検討する方向性を確認した。具体的な要件は新たに設置する「がん診療連携拠点病院等の指定要件に関するワーキンググループ（WG）」で今年10月から議論する(p26～p28参照)。　がん対策については、2017年から6年間の基・・・

2017年06月15日(木) ［医療安全］ 2016年に発生した再発・類似事例を公表　日本医療機能評価機構

医療安全情報No.127（6／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 その他

　日本医療機能評価機構は6月15日、2013年から2015年に提供した医療安全情報（No.74～109）のうち、2016年に再発・類似事例が報告されたものを公表した。報告されたのは、▽PTPシートの誤飲8件▽移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去8件▽膀胱留置カテーテルによる尿道損傷7件▽薬剤の投与経路間違い5件―など19事例(p1～p2参照)。　PTPシートの誤飲では、準夜勤看護師がPTPシートを1錠ごとに切り離したブロチゾラム錠を患者・・・

2017年06月14日(水) ［医療提供体制］認定法人の期限延長など、改正医療法で通知　厚労省

「医療法等の一部を改正する法律」の公布について（通知）（6／14付　通知）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局　　カテゴリ： 医療提供体制 医療制度改革

　厚生労働省は6月14日、「医療法等の一部を改正する法律」が同日公布されたことを受けて、内容の周知を求める通知を都道府県知事などに発出した。　改正法は（1）検体検査の精度の確保、（2）特定機能病院のガバナンス体制の強化、（3）医療に関する広告規制の見直し、（4）妊産婦の異常に対応する医療機関の確保、（5）医療機関の開設者に対する監督、（6）認定医療法人制度の期限延長―などが主な内容。　特定機能病院のガバナン・・・

2017年06月09日(金) ［医療安全］医療事故報告受付23件、センター調査依頼1件　医療安全調査機構

医療事故調査制度の現況報告（5月）（6／9）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療安全調査機構医療事故調査・支援センター　　カテゴリ： 医療提供体制 医療制度改革 調査・統計

　日本医療安全調査機構（医療事故調査・支援センター）は6月9日、2017年5月における「医療事故調査制度の現況報告」(p1～p2参照)を公表した。　医療事故報告の「受け付け件数」は23件（累計624件）。内訳は、病院からの報告が22件、診療所からの報告が1件だった(p1参照)。　診療科別では、脳神経外科、泌尿器科各3件、外科、内科、消化器科、整形外科、循環器内科、心臓血管外科各2件、産婦人科、精神科各1件、その他3・・・

2017年06月09日(金) ［医療改革］参照価格制度の削除を高く評価　骨太2017で横倉日医会長

「経済財政運営と改革の基本方針2017」「未来投資戦略2017」の閣議決定を受けて（6／9 ）《日本医師会》: 発信元：日本医師会　　カテゴリ： 医療制度改革 診療報酬 医薬品・医療機器

　日本医師会は6月9日、「経済財政運営と改革の基本方針2017」（骨太の方針2017）、「未来投資戦略2017」が同日閣議決定されたことを受けて、横倉義武会長名義の声明を公表した。　声明は、長期収載品（後発医薬品のある先発医薬品）の保険給付額を引き下げる、いわゆる参照価格制度導入の検討を求める文言が最終的に削除されたことを高く評価。「今後もこうした提言がなされることがないよう、強く求めていく」とした・・・

2017年06月07日(水) ［医療提供体制］医療法改正案が可決・成立　参議院

第193回通常国会（6／7）《参議院》: 発信元：参議院　　カテゴリ： 医療制度改革

　認定医療法人制度の期間延長などを柱とする「医療法等の一部を改正する法律案」が6月7日、参議院本会議で可決・成立した。　改正医療法には、（1）ゲノム医療の実用化に向けた検体検査の精度の確保、（2）特定機能病院におけるガバナンス体制の強化、（3）医療機関のウェブサイトなどでの虚偽・誇大な広告の規制を見直し、（4）認定医療法人制度の期間延長、（5）都道府県知事などが医療機関の開設者の事務所に立ち入り検査を行・・・

2017年05月17日(水) ［看護］在宅・介護領域の看護体制の整備を要望　日看協

厚労省老健局へ要望書を提出在宅・介護領域の看護体制の整備求める（5／17）《日本看護協会》: 発信元：日本看護協会　　カテゴリ：看護

　日本看護協会は5月16日、在宅・看護領域の看護体制の整備を求める要望書を、厚生労働省老健局の蒲原基道局長に提出した。　要望したのは、（1）介護施設などの看護職員が、褥瘡、糖尿病、認知症、感染管理などについて、医療機関の認定・専門看護師によるコンサルテーション・技術指導を受けるモデル事業の実施(p3参照)、（2）労働環境改善やケアの質向上の研修について、企画・指導を担う介護施設の看護職員を養成する「・・・

2017年05月15日(月) ［医療安全］末梢静脈ラインから輸液中の四肢で採血、検査値に異常

医療安全情報No.126（5／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 その他

　日本医療機能評価機構が5月15日に公表した「医療安全情報No.126」によると、末梢静脈ラインから輸液中の四肢で採血を行ったため検査値に影響があり、患者に本来行う必要のない治療を指示または実施した事例が3件報告されている（集計期間：2013年1月～2017年3月）(p1～p2参照)。　具体的には、看護師が乳がん手術後の患者の採血を行う際、ベッドの頭元に「右上肢での採血・血圧測定は禁止」と表示があるのを見て、末梢静脈ラ・・・

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