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総ー４○個別事項（その13）について (17 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212500_00230.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 総会（第571回 12／8）《厚生労働省》 |
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領収証・明細書の様式① （医科・領収証）
（別紙様式１）
（医科診療報酬の例）
領
患者番号
氏
収
証
名
請 求 期 間
年
様
受診科
入・外
領収書Ｎｏ．
初・再診料
入院料等
点
注
保
射
険
日
年
月
費
リハビリテーション
精神科専門療法
点
点
点
分
負担割合
食事療養
検
年
本・家
処
置
画像診断
点
手
術
点
月
日
区
分
投
薬
点
麻
点
酔
点
放射線治療
点
点
生活療養
円
円
その他
（内訳）
査
点
保
合
（内訳）
区
在宅医療
点
点
用
日 ～
日
医学管理等
診断群分類（ＤＰＣ）
評価療養・選定療養
行
点
点
病理診断
保険外
負 担
発
月
（入院の場合）
保 険
（食事・生活）
険
保険外負担
計
円
円
円
負担額
円
円
円
領収額
合 計
円
※厚生労働省が定める診療報酬や薬価等には、医療機関等が仕入れ時に負担する消費税が反映されています。
東京都○○区○○
○○○病院
○－○－○
○ ○
○ ○
領収印
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（別紙様式１）
（医科診療報酬の例）
領
患者番号
氏
収
証
名
請 求 期 間
年
様
受診科
入・外
領収書Ｎｏ．
初・再診料
入院料等
点
注
保
射
険
日
年
月
費
リハビリテーション
精神科専門療法
点
点
点
分
負担割合
食事療養
検
年
本・家
処
置
画像診断
点
手
術
点
月
日
区
分
投
薬
点
麻
点
酔
点
放射線治療
点
点
生活療養
円
円
その他
（内訳）
査
点
保
合
（内訳）
区
在宅医療
点
点
用
日 ～
日
医学管理等
診断群分類（ＤＰＣ）
評価療養・選定療養
行
点
点
病理診断
保険外
負 担
発
月
（入院の場合）
保 険
（食事・生活）
険
保険外負担
計
円
円
円
負担額
円
円
円
領収額
合 計
円
※厚生労働省が定める診療報酬や薬価等には、医療機関等が仕入れ時に負担する消費税が反映されています。
東京都○○区○○
○○○病院
○－○－○
○ ○
○ ○
領収印
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