地方厚生（支）局への届出の簡素化（２）
【添付書類の省略】

現行

簡素化後

（届出様式）

（届出様式）

（添付書類）

様式○

様式○

×××××加算の施設基準に係る届出書添付書類
×××××加算に係る施設基準（□には、適合する場合「✔」を記入すること）

①

医療機関名

②

○○○について掲示している

③

専任の医師氏名

④

他の医療機関と連携体制が構築さ
れている

⑤

連携医療機関名

⑥

○○管理料を算定している

×××××加算の施設基準に係る届出書添付書類
修了証

□

□

×××××加算に係る施設基準（□には、適合する場合「✔」を記入すること）

○ ○ 花 子 殿

①

医療機関名

☆☆の研修を修了したことを証明
する。
20○○年○月○日
○○ ○○

②

○○○について掲示している

③

専任の医師氏名

④

他の医療機関と連携体制が構築さ
れている

⑤

連携医療機関名

⑥

○○管理料を算定している

□

［記載上の注意］
１ ③には所定の研修を修了した専任の医師の指名を記入する
２ 研修受講した修了証の写しを添付すること
３ ○○○室の平面図を添付すること。
４ ⑥について、確認ができる資料の写しを添付すること。

一部の施設基準について
・研修の受講証の写し
・病棟や病室等の平面図（面積等を要件としてい
るものを除く）
・別の施設基準を届け出ていることが分かる書類
などの添付を求めているものがある。

平面図

地
方
講
師

□

□

□

［記載上の注意］
③には所定の研修を修了した専任の医師の指名を記入する

（名簿・添付書類）

提出不要
※適時調査等で事後確認

○ 施設基準ごとの様式や添付書類の必要性を精査しつつ、保険医療機関等の負担軽減及び業務効率化の観点
から、可能な施設基準から様式の統廃合や添付書類の省略化などの検討する。
○ 一方で施設基準にかかる要件確認は重要であることから、省略した様式等に記載された要件については、
適時調査等で確認する。

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