訪問看護療養費の領収証の記載例
○ 訪問看護療養費で交付が義務づけられている領収証は、「指定訪問看護の費用額算定表における訪問
看護基本療養費、訪問看護管理療養費、訪問看護情報提供療養費及び訪問看護ターミナルケア療養費
の別に金額の内訳の分かるものとし、別紙様式４を標準とするものであること。」としている。
（別紙様式４）

（訪問看護療養費の例）

領
領収書Ｎｏ．

患者番号

1

111111

発

行

日

●年●月●日

氏

名

○○

○○

負担割合

本・家

区

３割

本人

後期

単価

数量

金額

5,550

6

33,300

収

証
請 求 期 間
●年●月●日 ～ ●年●月●日

様

提 供 日

分

1
保険負担分項目
基本療養費Ⅰ

看護師等（週３日まで）

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

⑰

⑱

⑲

⑳

㉑

25

26

27

28

基本療養費

夜間・早朝訪問看護加算

2,100

3

6,300

㉒

23

24

基本療養費

深夜訪問看護加算

4,200

1

4,200

29

30

31

4,500

1

4,500

4,500

4

18,000

8,000

1

8,000

複数名訪問看護加算
（看護師等 同一建物１人又は２人）
保険適用 難 病 等 複 数 回 訪 問 加 算
負 担 （１日に２回 同一建物１人又は２人）
難病等複数回訪問加算
（１日に３回 同一建物１人又は２人）
管理療養費

初日

7,440

1

7,440

管理療養費

２日目以降

3,000

5

15,000

24時 間 対 応 体 制 加 算

6,400

1

6,400

退 院 支 援 指 導 加 算 （ 8400円 ）

8,400

1

8,400

保険外負担分項目

単価

数量

金額

備 考

税 消費税等

保 険

（内訳）
保険外
負 担

明細合計額

保険外負担
33,460円

円

課税対象額
領収額
合 計

円
33,460円

※厚生労働省が定める診療報酬や薬価等には、医療機関等が仕入れ時に負担する消費税が反映されています。

東京都○○区○○ ○－○－○
○○ 訪問看護ステーション
○ ○ ○ ○

領収印

21