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総ー４○個別事項（その13）について (20 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212500_00230.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 総会（第571回 12／8）《厚生労働省》 |
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領収証・明細書の様式④ （訪問看護・領収証）
（別紙様式４）
（訪問看護療養費の例）
領
領収書Ｎｏ．
患者番号
氏
収
証
名
年
様
発
行
日
年
月
負担割合
本・家
区
数量
金額
請
求
月
日 ～
分
提
間
年
供
月
日
日
日
保険負担分項目
（内訳）
単価
1
8
15
22
29
2
9
16
23
30
3
10
17
24
31
4
11
18
25
保険適用
負 担
備
保険外負担分項目
（内訳）
保険外
負 担
期
単価
数量
金額
税 消費税等
保
明細合計額
5
12
19
26
6
13
20
27
7
14
21
28
考
険
保険外負担
円
円
課税対象額
円
領収額
合 計
円
※厚生労働省が定める診療報酬や薬価等には、医療機関等が仕入れ時に負担する消費税が反映されています。
東京都○○区○○ ○－○－○
○○ 訪問看護ステーション
○ ○
○ ○
領収印
20
（別紙様式４）
（訪問看護療養費の例）
領
領収書Ｎｏ．
患者番号
氏
収
証
名
年
様
発
行
日
年
月
負担割合
本・家
区
数量
金額
請
求
月
日 ～
分
提
間
年
供
月
日
日
日
保険負担分項目
（内訳）
単価
1
8
15
22
29
2
9
16
23
30
3
10
17
24
31
4
11
18
25
保険適用
負 担
備
保険外負担分項目
（内訳）
保険外
負 担
期
単価
数量
金額
税 消費税等
保
明細合計額
5
12
19
26
6
13
20
27
7
14
21
28
考
険
保険外負担
円
円
課税対象額
円
領収額
合 計
円
※厚生労働省が定める診療報酬や薬価等には、医療機関等が仕入れ時に負担する消費税が反映されています。
東京都○○区○○ ○－○－○
○○ 訪問看護ステーション
○ ○
○ ○
領収印
20