入退院支援に係る課題②
（入退院支援における生活に配慮した支援の強化について）
• 病棟において、患者に対し様々な観点から行われている各種スクリーニング・定期的な評価、計画の策定、計画に基づく支援等は、
医師や看護職員だけでなく多くの職種が連携して取り組んでいる。
• スクリーニング等の結果より重点的な支援が必要になった場合の支援については、既に様々な加算等により評価している。また、リ
ハビリテーションや栄養管理、口腔管理等に関する情報について、退院時に医療から介護へ情報提供することも別に評価している。
• 入退院支援加算では、「誰が」、「いつまでに」、「何を」すべきかのプロセスは規定されている。また、入退院支援計画の計画策定や
退院支援計画を実施するにあたり開催するカンファレンスでは、関係職種との連携や必要に応じた関係職種の参加が求められてい
る。一方で、退院支援計画に含む必要がある内容として明記されているのは「退院に係る問題点、課題等」等となっており、具体的
に記載すべき視点は明記されていない。
• 退院支援において、患者・家族へ退院後の療養上の必要な事項についての説明は、病棟の看護師等が実施していることが多かっ
た。

（入院前からの支援の強化について）
• 入院時支援加算算定患者に対して入院前に実施した事項は、必須項目以外では、「退院困難な要因の有無の評価」の実施率は高
いが、「褥瘡に関する危険因子の評価」、「栄養状態の評価」の実施率は低かった。
• 入院時支援加算の届出有りの方が、いずれの入院料においても平均在院日数が短かった。
• 入院時支援加算算定患者に対して入院前に実施する項目のうち、必須項目以外の褥瘡に関する危険因子の評価、栄養状態の評
価、服薬中の薬剤の確認、退院困難な要因の有無の評価、入院中に行われる治療・検査の説明という項目は、いずれも重要であり、
これらの項目の実施率は、いずれも 85％以上という状況であり、質の高い入院医療を推進するための入退院支援を行うためにも、
全て必須項目としてもよいのではないかといった指摘がある。
（退院直後の継続支援について）
• 慢性心不全患者の疾病管理として、退院後早期に症状のモニタリング、アドヒアランスの評価及び教育の強化は再入院の回避やＱ
ＯＬの改善に有効であるとされている。また、ガイドラインにおいて、家族・介護者に対する具体的な教育・支援内容が示されている。
• 慢性心不全患者に対し、ガイドラインに基づき退院直後の１か月間に集中的な対面及び電話による療養支援を行うと、セルフケア
行動が有意に改善することが示されている。また、心不全患者において、セルフケア行動が維持されていると、再入院率が低くなる
ことが示されている。
• 医師の指示に基づき看護師が在宅療養上必要な指導を個別に行った場合に在宅療養指導料が算定できるが、当該指導料の対象
に心不全患者は含まれない。

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