報告者
10)不具合等発生時の患者等の状況・経過

３．再生医療等製品の情報
1)販売名
2)一般的名称
3)製品の詳細情報
4)承認番号
5)条件・期限付き承認

①該当

②非該当

6)分類

①再生医療等製品

②指定再生医療等製品

7)製品の使用状況

①使用前

②使用後

8)製品の現状

①現品回収

②現品未回収(廃棄・体内遺残・回収予定・回収不能)

月 or

日 or

時間

9)併用療法
10)症例識別子
11)備考
４．調査結果と対応等
1)調査結果
2)これまでの対応
3)今後の対応

①回収（改修）

②情報提供

③その他

上記により、再生医療等製品に関する不具合・感染症症例を報告いたします。
年

月

日
住

所 （法人にあっては、主たる事務所の所在地）

氏

名 （法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

独立行政法人医薬品医療機器総合機構理事長

殿