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「医薬品等の副作用等の報告について」の一部改正について (44 ページ)
出典
公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000190382_00010.html |
出典情報 | 薬事・食品衛生審議会 医療機器・再生医療等製品安全対策部会(令和3年度第2回 3/16)《厚生労働省》 |
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別紙様式第 15
再生医療等製品未知非重篤不具合定期報告書
1.管理情報
1)管理番号
2)承認日
年
4)報告対象期間
年
月
月
日
3)報告日
日 ~
年
年
月
日
企業名
担当者氏名
部 署
5)担当者連絡先
住所
Tel
E-mail
2.再生医療等製品の情報
1)販売名
2)一般的名称
3)製品の詳細情報
4)承認番号
5)条件・期限付き承認
①該当
②非該当
6)分類
①再生医療等製品
②指定再生医療等製品
7)症例識別子
8)備考
月
日
再生医療等製品未知非重篤不具合定期報告書
1.管理情報
1)管理番号
2)承認日
年
4)報告対象期間
年
月
月
日
3)報告日
日 ~
年
年
月
日
企業名
担当者氏名
部 署
5)担当者連絡先
住所
Tel
2.再生医療等製品の情報
1)販売名
2)一般的名称
3)製品の詳細情報
4)承認番号
5)条件・期限付き承認
①該当
②非該当
6)分類
①再生医療等製品
②指定再生医療等製品
7)症例識別子
8)備考
月
日