（１）薬局・店舗販売業の店舗販売に関する調査・調査票
店舗の営業状況
調査状況
訪問日:

＿＿＿_月＿＿＿_日

医薬品の購入に要した時間:

入店時間: ＿＿＿_時＿＿＿_分

退店時間: ＿＿＿_時＿＿＿_分

＿＿＿_分

※相談してから会計が済むまで（購入できなかった場合は相談終了まで）に要した時間。相談せずに購入する場合はレジに持っていってから会計が済むまでの時間。

店舗の状況 ★録音をONにして調査を開始すること★
Q1

その店舗には調剤室が設置されていましたか。（1つだけ選択）
□ 調剤室があり、一般用医薬品の取扱いがある
□ 調剤室があり、一般用医薬品の取扱いが無い

→調査は終了となります。

□ 調剤室が無く、一般用医薬品の取扱いがある

Q2

店舗の店員は、名札等から薬剤師、登録販売者、一般従事者の区別ができましたか。 （1つだけ選択）
□ 全員の区別ができた

Q3

□ 全員の区別ができなかった

店舗内にリスク分類の定義・解説の掲示はありましたか。（1つだけ選択）
□ 掲示を確認できた

□ 掲示を確認できたが見えにくかった

Q4

要指導医薬品・第1類医薬品の情報提供及び相談に関する定義・解説の掲示はありましたか。（1つだけ選択）

Q5

店舗内では要指導医薬品と第１類医薬品はどのように陳列されていましたか。（各1つだけ選択）

□ 掲示を確認できた

□ 掲示を確認できたが見えにくかった

□ リスク別に陳列されていた

Q6

□ リスク別に陳列されていなかった

□ 掲示を確認できなかった

※主観ではなく、客観的に判断すること

□ 掲示を確認できなかった

※主観ではなく、客観的に判断すること

□ よく確認できなかった

□ 取扱なし

□ よく確認できなかった

□ 取扱なし

店舗内では第2類医薬品と第3類医薬品はどのように陳列されていましたか。（各1つだけ選択）
□ リスク別に陳列されていた

□ リスク別に陳列されていなかった

ここからは、指示のあった医薬品、またはQ5、Q6の回答状況に応じて回答をしてください。
購入しようとした医薬品について【抗原検査キット】
Q7

【指示：抗原検査キット】
購入しようとした抗原検査キットは何でしたか。（1つだけ選択）
□ アンスペクトコーワ SARS-CoV-2（一般用）（医学生物学研究所・興和）

→

（Q12へ）

□ Panbio COVID-19 Antigen ラピッドテスト（大正製薬）

→

（Q12へ）

□ 上記の抗原検査キットは売っていなかった

→（Q8）（要指導医薬品）を回答

購入しようとした医薬品について【要指導医薬品】
Q8

【指示：要指導医薬品】
購入しようとした医薬品は何でしたか。（1つだけ選択）
□ タリオンAR（田辺三菱製薬）
□ イラクナ（小林製薬）
□ コルゲンコーワＬＸ錠
□ 上記の薬は売っていなかった

→

Q1０（指定第2類医薬品）を回答

購入しようとした医薬品について【第1類医薬品】
Q9

【第1類医薬品】
購入しようとした第1類医薬品の商品は何でしたか。（1つだけ選択）
□ ロキソニンS（第1三共ヘルスケア）

□ ガスター10（第1三共ヘルスケア）

□ ロキソニンSプラス（第1三共ヘルスケア）

□ ガスター10 <散>（第1三共ヘルスケア）

□ ロキソニンSプレミアム（第1三共ヘルスケア）

□ ガスター10 S錠（第1三共ヘルスケア）

□ ロキソニンSクイック（第1三共ヘルスケア）

□ ガスター10 リバースコントロース 速溶錠（第1三共ヘルスケア）

□ ロキソニンSプレミアムファイン（第1三共ヘルスケア）

□ ガスター10 リバースコントロース 散剤（第1三共ヘルスケア）

□ ナロンロキシー（大正製薬）

□ フルナーゼ点鼻薬＜季節性アレルギー専用＞（GSK）

□ コルゲンコーワ鎮痛解熱ＬＸα（興和）
□ その他（商品名・メーカー名：

□ ヒアレインS（参天製薬）
）

□ 第1類医薬品はなかった

→

（Q12へ）

→（Q11へ）※以降は、指定第2類医薬品を調査
購入しようとした医薬品について【指定第2類医薬品】

Q10

【指示：指定第2類医薬品】
購入しようとした医薬品（濫用等のおそれのある医薬品）の商品は何でしたか。（複数選択）
□ ナロン錠（大正製薬）

□ エスタック鼻炎カプセル12（エスエス製薬）

□ ナロン顆粒（大正製薬）

□ パブロン鼻炎カプセルSα 24カプセル（大正製薬）

□ ナロンエースＴ（大正製薬）

□ 新ルル-A錠s(第一三共ヘルスケア）

□ パブロンゴールドA錠（大正製薬）

□ 新ルルAゴールド(第一三共ヘルスケア）

□ パブロンゴールドA微粒（大正製薬）

□ ルルアタックEXプレミアム(第一三共ヘルスケア）

□ パブロンSゴールドW錠（大正製薬）

□ ルルアタックEX(第一三共ヘルスケア）

□ ベンザブロックS錠（武田薬品工業）

□ 新トニン咳止め液（佐藤製薬）

□ ベンザブロックL錠（武田薬品工業）

□ ウット（伊丹製薬）

□ バファリンプレミアム（ライオン）

□ 新ブロン液エース（エスエス製薬）

□ バファリンA（ライオン）

□ エスエスブロン錠（エスエス製薬）

□ アストフィリンS（エーザイ）
□ その他（商品名：

）

→

※ 上記商品が販売されていない場合、リスク区分の高い商品を探して購入すること。

Q11

【指定第2類医薬品・第2類医薬品・第3類医薬品相談あり】（Q23へ）
【指定第2類医薬品・第2類医薬品・第3類医薬品相談なし】（Q27へ）

【指定第2類医薬品】
その他の商品のリスク区分は何ですか。
□ 指定第2類医薬品
□ 第2類医薬品

→

□ 第3類医薬品

45

【指定第2類医薬品・第2類医薬品・第3類医薬品相談あり】（Q23へ）
【指定第2類医薬品・第2類医薬品・第3類医薬品相談なし】（Q27へ）