【全員】
Q32 Q31（相談の回答）があった日時を教えてください。（※最初に連絡があった／着信があった日時）
※受付した等の自動返信は除く
月

日

時

分

【全員】
Q33 相談の回答者の区分は何でしたか。（1つだけ選択）

※メール、電話等で区分の説明が無くても、

□ 薬剤師

「店舗の管理・運営に関すること」等の

□ 登録販売者

記載事項を必ずチェックして区分が分かる

□ わからなかった

場合にはチェックすること。

【全員】
Q34 Q31（相談の回答）はどのような手段で行われましたか。（1つだけ選択）
□ メール
□ テレビ電話
□ 電話
□ その他（

）

ここからは、購入をした際のことについて回答してください。
【全員】
Q35 商品を購入しましたか
□ 購入した

→（Q36へ）

□ 購入していない

→（Q39へ）

【全員】
Q36 商品を購入した場合の商品到着日時はいつですか。
＜購入した場合（商品到着日時：

月

日

時）＞

【全員】
Q37 どの商品を購入しましたか。
□ 購入しようとした医薬品（Q5、またはQ21）を購入した
□ その他の医薬品（Q5、またはQ21以外）を購入した（商品名：

）

【全員】（Q37で「その他の医薬品」回答者）
Q38 その他の医薬品のリスク区分は何ですか。（1つだけ選択）
□第1類医薬品

□指定第2類医薬品

□第2類医薬品

□第3類医薬品

【全員】（Q35で非購入者）
Q39 商品を購入しなかった理由は何ですか。（1つだけ選択）
□ 医者を受診するようにすすめられた
□ 薬を飲まず様子をみるようすすめられた
□ その他の理由（具体的に：

）

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