購入の意思を伝えた際の「情報提供」について回答してください。
Q12

【抗原検査キット・要指導・第1類医薬品】
購入の意思を伝えた際、情報提供前（時）に使用者について確認のあった内容はどれでしたか。（複数選択）
□ 年齢

□ 他の薬剤・医薬品の使用状況

□ 症状、医療機関の受診の有無、診断内容

□ 現在かかっている疾病名

□ 妊娠の有無、妊娠週数

□ 授乳の有無

□ 調剤された薬剤又は医薬品の副作用の経験やその内容

□ 当該医薬品の購入・使用の経験

□ 他店での購入状況

□ その他（

）

□ 確認はなかった

Q13

【要指導医薬品のみ】
購入の意思を伝えた際、誰が使用するかの確認がありましたか。（1つだけ選択）
□ 購入者（調査者）本人又は同行者であることの確認があった
□ 確認はなかった

Q14

【抗原検査キット・要指導・第1類医薬品】
情報提供等はありましたか。（1つだけ選択）

Q15

□ 情報提供等があった

→（Q15へ）

□ 情報提供等がなかった

→（Q20へ）

【抗原検査キット・要指導・第1類医薬品】
（情報提供）の対応者の区分は何でしたか。（1つだけ選択）
□ 薬剤師
□ 登録販売者

Q16

※ 名札で確認できない場合でも、情報提供者の

□ 上記以外の一般従事者（名前のみの名札も含む）

区分が店内掲示等でわかる場合は

□ 名札をしておらず、わからなかった

チェックすること

【抗原検査キット・要指導・第1類医薬品】
情報提供等された内容は何ですか。（複数選択）
□ 名称

□ 有効成分の名称・分量

□ 用法・用量

□ 効果・効能

□ 使用上の注意（してはいけないこと等）

□ 併用を避けるべき医薬品

□ 副作用時の症状及び対応

□ 他の医薬品を買うべきであること

□ 薬を買わずに病院に行くべきであること
※抗原検査キットのみ下記も確認※
□ 偽陰性の可能性があること＜抗原検査キット専用選択肢＞
□ 陰性証明として用いることはできないこと＜抗原検査キット専用選択肢＞
□ 陰性の判定の場合でも引き続き感染対策を行うこと＜抗原検査キット専用選択肢＞
□ その他（

Q17

）

【抗原検査キット・要指導・第1類医薬品】
（情報提供された内容）はどのように情報提供等が行われましたか。（1つだけ選択）
□ 文書を用いて情報提供があった

□ タブレット端末などの電子機器を用いて情報提供があった

□ 外箱の表示を用いて情報提供があった

□ 口頭でのみ情報提供があった

□ 文書を渡されたが、詳細な情報提供はなかった

Q18

【抗原検査キットのみ】
情報提供では、図や動画等を用いていましたか。（複数選択）
□ 図
□ 動画
□ その他
□ 案内はなかった

Q19

【抗原検査キット・要指導・第1類医薬品】
情報提供等がされた後、理解したかどうか等の確認はありましたか。（1つだけ選択）
□ 理解したかどうかの確認があった
□ 質問の有無の確認があった
□ 理解したかどうか及び質問の有無の確認があった
□ 確認はなかった

ここからは、ご自身が「相談をした」時のことを回答してください。
※必ず購入しようとする医薬品について相談をすること※
Q20

【抗原検査キット・要指導・第1類医薬品】
情報提供後、相談を行った時に適切な回答はありましたか。（1つだけ選択）
□ 相談内容に関して、適切な回答があった

※商品購入前に用法・用量等について

□ 相談内容に関して、適切な回答がなかった
□ 情報提供が十分だったので、相談はしなかった

Q21

必ず相談し、回答内容を確認すること
→（Q33へ）

（相談例はマニュアルで確認！）

【抗原検査キット・要指導・第1類医薬品】
こちらが相談した内容と相手が行った説明をお書き下さい。
例）調査員「この薬は1日3回飲んでいいですか」
相談応需者「この薬は間隔を6時間空けなくてはいけません」
と書面を見せながらの説明がありました。

Q22

【抗原検査キット・要指導・第1類医薬品】
（こちらから相談をした時）の回答者の区分は何でしたか。（1つだけ選択）
□ 薬剤師
□ 登録販売者

※ 名札で確認できない場合でも、

□ 上記以外の一般従事者（名前のみの名札も含む）

情報提供者の区分が店内掲示等で

□ 名札をしておらず、わからなかった
□ 名札がよく見えなかった

わかる場合はチェックすること
→（Q33へ）

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