（２）薬局・店舗販売業の特定販売（インターネット）における販売状況調
査・調査票
調査日: ＿＿＿_月＿＿＿_日

調査時間: ＿＿＿_時＿＿＿_分

販売サイト名:

販売サイトNO:

この店舗は調査可能ですか？
□ 調査できる
□ 調査できない

購入サイトの状況

Q1 購入サイトには、以下の掲載がありましたか。（いくつでも）
店舗の管理・運営に関すること
SQ1

□ 許可の区分（ 薬局 ・ 店舗販売業

SQ2

□ 許可番号

SQ3

□ 店舗の名称（

）

SQ4

□ 店舗の所在地（

）

SQ5

□ 店舗に勤務する薬剤師・登録販売者の別、氏名

SQ6

□ 店舗に勤務する薬剤師・登録販売者の担当業務

SQ7

）

※実店舗の名称

□ 営業曜日（□日曜 □月曜 □火曜 □水曜 □木曜 □金曜 □土曜）

購入サイトの表示に関すること
SQ8

□ 購入者による商品の口コミや使用感など書込みの記載
（店舗に対する評価や口コミを除く）

Q2 以下のリスク区分のうち取扱いがあるものは何でしたか。（複数選択）
□ 第1類医薬品
□ 指定第２類医薬品
□ 第２類医薬品
□ 第3類医薬品
□ 薬局製造販売用医薬品

Q3 閲覧や購入時に医薬品に関するレコメンドを行うことについての同意を求められましたか。（1つだけ選択）
□ 求められた
□ 求められなかった

Q4 調査対象とした医薬品はどれですか。 （1つだけ選択）
□ 第1類医薬品

→（Q5へ）

□ 指定第2類医薬品（※第1類医薬品がなく、濫用等のおそれのある医薬品があった場合選択）

→（Q21へ）

□ 第２類医薬品、第3類医薬品

→（Q21へ）

第1類医薬品の調査
【第1類医薬品】
Q5 注文した第1類医薬品の商品は何でしたか。（1つだけ選択）
□ アンスペクトコーワ SARS-CoV-2（一般用）（医学生物学研究所・興和）
□ Panbio COVID-19 Antigen ラピッドテスト（大正製薬）
□ ロキソニンS（第1三共ヘルスケア）

□ ガスター10（第1三共ヘルスケア）

□ ロキソニンSプラス（第1三共ヘルスケア）

□ ガスター10 <散>（第1三共ヘルスケア）

□ ロキソニンSプレミアム（第1三共ヘルスケア）

□ ガスター10 S錠（第1三共ヘルスケア）

□ ロキソニンSクイック（第1三共ヘルスケア）

□ ガスター10 リバースコントロース 速溶錠（第1三共ヘルスケア）

□ ロキソニンSプレミアムファイン（第1三共ヘルスケア）

□ ガスター10 リバースコントロース 散剤（第1三共ヘルスケア）

□ ナロンロキシー（大正製薬）

□ フルナーゼ点鼻薬＜季節性アレルギー専用＞（GSK）

□ コルゲンコーワ鎮痛解熱ＬＸα（興和）

□ ヒアレインS（参天製薬）

□ その他（商品名・メーカー名：
□ 第1類医薬品はなかった

）
→（Q21へ）※以降は、指定第2類医薬品として調査

【抗原検査キット・第1類医薬品】
Q6 その他の商品のリスク区分は何ですか。
□ 第1類医薬品
□ 指定第2類医薬品
□ 第２類医薬品
□ 第3類医薬品

【抗原検査キット・第1類医薬品】
Q7 Q5の注文した日時を教えてください
＿＿＿_月

＿＿＿_日

【抗原検査キット・第1類医薬品】
Q8 第1類医薬品を注文した際、使用者について確認のあった事項はどれですか。（複数選択）
□ 年齢

□ 他の薬剤・医薬品の使用状況

□ 症状、医療機関の受診の有無、診断内容

□ 現在かかっている疾病名

□ 妊娠の有無、妊娠週数

□ 授乳の有無

□ 調剤された薬剤又は医薬品の副作用の経験やその内容

□ 当該医薬品の購入・使用の経験

□ 他店での購入状況

□ その他（

）

時

分）

□ 確認はなかった

【抗原検査キット・第1類医薬品】
Q9 Q8の確認について教えてください。
□ 注文と連続した画面で行われた
□ 注文後に行われた（確認の連絡がきた日時：

月

日

48