＜第1類医薬品＞がなく、＜指定第2類（濫用等のおそれのある）医薬品＞があった場合
【指定第2類医薬品】
Q21 注文した指定第2類医薬品の商品は何でしたか。（1つだけ選択）
□ ナロン錠（大正製薬）

□ エスタック鼻炎カプセル12（エスエス製薬）

□ ナロン顆粒（大正製薬）

□ パブロン鼻炎カプセルSα 24カプセル（大正製薬）

□ ナロンエースＴ（大正製薬）

□ 新ルル-A錠s(第一三共ヘルスケア）

□ パブロンゴールドA錠（大正製薬）

□ 新ルルAゴールド(第一三共ヘルスケア）

□ パブロンゴールドA微粒（大正製薬）

□ ルルアタックEXプレミアム(第一三共ヘルスケア）

□ パブロンSゴールドW錠（大正製薬）

□ ルルアタックEX(第一三共ヘルスケア）

□ ベンザブロックS錠（武田薬品工業）

□ 新トニン咳止め液（佐藤製薬）

□ ベンザブロックL錠（武田薬品工業）

□ ウット（伊丹製薬）

□ バファリンプレミアム（ライオン）

□ 新ブロン液エース（エスエス製薬）

□ バファリンA（ライオン）

□ エスエスブロン錠（エスエス製薬）

□ アストフィリンS（エーザイ）
□ その他（商品名：

）

※ 上記商品が販売されていない場合、リスク区分の高い商品を探して購入すること。

【指定第2類医薬品】
Q22 その他の商品のリスク区分は何ですか。
□ 指定第2類医薬品
□ 第2類医薬品
□ 第3類医薬品

【指定第2類医薬品】
Q23 Q21の購入しようとした日時を教えてください
月

日

時

分

【指定第2類医薬品】
Q24 購入しようとした薬について、してはいけないこと（禁忌）を確認すること、薬剤師・登録販売者に相談することを認識できましたか。（１つだけ選択）
□ 表示により認識できた
□ 情報提供により認識できた
□ 認識できなかった

【指定第2類医薬品】
Q25 複数購入しようとした場合、どのような対応がされましたか。（1つだけ選択）
□ 質問等されずに同じ医薬品を複数個購入可能で実際に複数個の商品が届いた
□ 複数個購入が必要な理由を伝えたところ、同じ医薬品を複数個購入可能だった
□ 1回の注文では1個しか購入できなかったが、連続して2回注文したら2個購入することができた
□ 複数個購入したいと伝えたが、1個しか購入できなかった(複数個の購入は不可能だった)

→（Q26へ）

□ 1つも購入できなかった
□ 購入せずに医者を受診するようにすすめられた
□ 第2類・第3類医薬品だった
□ その他

（

【指定第2類医薬品】（Q25で「複数個購入したいと伝えたが、1個しか購入できなかった(複数個の購入は不可能だった)」選択）
Q26 Q25で『複数個の購入は不可能だった』を選択した場合、どうして1つしか購入できなかったかを選択してください
□ プルダウンなどで1つしかカートに入れられないようになっていた
□ カートに入れられたが、会計前に1つしか買えないことの説明があった
□ 1つしか届かなかった
□ その他

Q26-1 『その他』を選択した場合、その理由を選択してください

【指定第2類医薬品】
Q27 購入しようとする医薬品について相談は行えましたか。（1つだけ選択）
□ 相談した
□ 問合せ先がわからず、相談できなかった

→（Q35へ）

ここからは、相談をした際のことについて回答してください。
【全員】
Q28 相談を行った日時を教えてください。
月

日

時

分

【全員】
Q29 相談はどのように行いましたか。

（1つだけ選択）

□ 情報提供が行われたメールへの返信
□ 情報提供が行われた電話にてそのまま相談

※注文して（購入する意思を示して）から必ず相談を行い、相談の回答結果を

□ 注文時に送信されたメールに記載されていた問い合わせアドレスへの送信

確認すること（情報提供があっても必ず行うこと）

□ 注文時に送信されたメールに記載されていた問い合せ電話に連絡
□ ホームページに記載されていたメールアドレスに送信
□ ホームページの問い合わせフォームに記入
□ ホームページに記載されていた電話に連絡
□ その他（

）

【全員】
Q30 相談への対応はどのような手段で行われましたか。（1つだけ選択）
□ メール
□ テレビ電話
□ 電話
□ その他（

）

【全員】
Q31 相談を行った時に、適切な回答はありましたか。（1つだけ選択）
□ 相談内容に関して、適切な回答があった

※商品購入前に用法・用量等に

□ 相談内容に関して、適切な回答がなかった
□ 回答がなかった

ついて必ず相談し、回答
→（Q35へ）

内容を確認すること
（相談例はマニュアルで確認！）

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