（別添様式１）

有

無

【要請の時期】（複数回実施した場合は、全て記載してください）
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●

【結果】
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
（開発要請の結果を踏まえ、国内での開発状況を記載してください。
）

承認申請済み

承認申請年月日：

承認申請準備中

承認申請予定時期：

承認申請検討中

検討状況・検討内容：●●●●●●

治験実施中

治験計画届の提出年月日：

承認申請予定なし

理由：

7-3. 学会による協力
要望する医療機器等の承認申請のために新たなデータ収集が必要になった場合など、国内開発に対す
る学会による協力の可否についてチェックしてください。

可

否

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