様式６
○○年○○月○○日
厚生労働省医政局経済課長 殿
所在地
会社名
代表者

印

体外診断用医薬品の安定供給に係る報告
弊社下記製品については、承継等を行う場合など安定供給に支障が出るおそれがある
ため、事前報告いたします。
販売名（測定項目）
薬事承認（認証）番

保険適用年月日

号
製造輸入の別
供給が困難と予測
された事由
既存の供給体制に
おける供給の停止
の予測時期
代替診断・治療、海 （代替の診断・治療方法）
外における同種の
体外診断用医薬品
の有無

（海外における同種の体外診断用医薬品）
企業名
製品名

過去３年間の生産、
日本国内への供給

年

度

生産実績

日本国内への供給実績

在庫量

実績及び在庫量

在庫量は、報告日における量をいう。
備考
連絡先

担当者氏名：
電話番号：
E-mail：

【添付資料】
承継等のスケジュールに関する資料（自由様式）

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（提出部数 1 部）