○令和4年度保険医療材料制度の見直しについて-4-1参考2 (41 ページ)
出典
公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212500_00134.html |
出典情報 | 中央社会保険医療協議会 総会(第511回 1/19)《厚生労働省》 |
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医療機器保険適用希望書
整理番号
(決定区分A1(包括)
)
販 売 名
製品名
製品コード
製品名・製品コード
類
一般
的名称
別
承認年月日
又は
認証年月日
承認番号
又は
認証番号
(及び最終一部変更年月日)
使用目的、効果
製品概要
電話番号:
担当者名
担当者連絡先
備
FAX番号:
E-mail:
考
上記により、医療機器の保険適用を希望いたします。
年
月
日
住所
氏名
厚生労働大臣
印
殿
15
41