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様式１２
厚生労働省医政局経済課長

殿
所在地
会社名
代表者

印

医療機器の供給停止に係る報告
弊社下記製品については、原材料等の入手が困難となるなど供給の停止を検討する必
要があるため、事前報告いたします。
保険医療材料の別（Ａ１・Ａ２・Ｂ１）＊いずれかに○をつけて下さい。
販売名
薬事承認、認証又
保険適用年月日
は届出番号
製造輸入の別
製品コード
機能区分・関連診
療報酬項目等
供給が困難と予測
された事由
既存の供給体制に
おける供給の停止
の予測時期
代替療法、海外に （代替療法）
おける同種の機器
の有無
（海外における同種の機器）
企業名
製品名
過去 3 年間の生
産、日本国内への
年
度
生産実績
日本国内への供給実績
供給実績及び在庫
量
在庫量は、報告日における量をいう。
備考

連絡先

担当者氏名：
電話番号：
E-mail：

- 24 -

80

在庫量