年

月

日

様式１１
厚生労働省医政局経済課長

殿
所在地
会社名
代表者

印

医療機器の安定供給に係る報告
弊社下記製品については、承継等を行う場合など安定供給に支障が出るおそれがある
ため、事前報告いたします。
保険医療材料の別（Ａ１・Ａ２・Ｂ１）＊いずれかに○をつけて下さい。
販売名
薬事承認、認証又
保険適用年月日
は届出番号
製造輸入の別
製品コード
機能区分等・関連
診療報酬項目
供給が困難と予測
された事由
既存の供給体制に
おける供給の停止
の予測時期
代替療法、海外に （代替療法）
おける同種の機器
の有無
（海外における同種の機器）
企業名
製品名
過去 3 年間の生
産、日本国内への
年
度
生産実績
日本国内への供給実績
供給実績及び在庫
量

在庫量

在庫量は、報告日における量をいう。
備考

連絡先

担当者氏名：
電話番号：
E-mail：

【添付資料】
承継等のスケジュールに関する資料（自由様式）

- 23 -

79

（提出部数

1 部）