○令和4年度保険医療材料制度の見直しについて-4-1参考2 (82 ページ)
出典
公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212500_00134.html |
出典情報 | 中央社会保険医療協議会 総会(第511回 1/19)《厚生労働省》 |
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整理番号
医療機器保険適用取下げ書
(希望区分 A1・A2・B1)
保険適用年月日
機能区分等
販売名
製品名・製品コード
製品名
製品コード
承認年月日、
認証年月日
又は届出年月日
承認番号、認証番号
又は届出番号
(又は最終一部変更年月日)
担当者連絡先
担当者名
電話番号:
FAX番号:
E-mail:
取り下げ理由
上記により、保険適用の取り下げを希望します。
年
月
日
住所
氏名
厚生労働大臣
印
殿
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