心臓MRI検査
□ 実施

検査日

(

□ 造影あり

年

月

日）

□ 未実施

□ 不明

□ 造影なし

異常所見

□ あり

□ 疑う

□ なし

□ （心筋の浮腫）T2強調像における浮腫所見。典型的には斑状の浮腫。
□ （心筋の損傷）T1強調像におけるガドリニウム遅延造影像。ただし、心筋の信号強度が骨格筋よりも高く、典型的には少なくとも1カ所
の非虚血領域において遅延造影像を認める。
□ その他

直近の冠動脈検査
□ 実施

□ 未実施

検査方法

□ 不明

□ 血管造影検査

検査日 (

年

月

日）

□ 冠動脈CT検査

検査日 (

年

月

日）

検査日 (

年

月

日）

) 検査日 (

年

月

日）

□ 冠動脈MRI検査
□ その他 (
冠動脈狭窄

□ あり

□ 疑う

□ なし

※冠動脈狭窄がある場合には、部位と所見を記載。

４．画像検査

心臓超音波検査
□ 実施

検査日

異常所見
左室駆出率

(

□ あり

年

月

□ 疑う

（

日）

□ 未実施

□ 不明

□ なし

）％

※新規に出現した下記の所見があれば、チェックを入れてください。
□ 右室又は左室の、局所又はびまん性の機能異常（例：駆出率低下）

□ 心室壁厚の変化

□ 局所の壁運動異常

□ 心嚢液貯留

□ 心室全体の収縮能又は拡張能の、低下又は異常

□ 心腔内血栓

□ 心室の拡大
※新規に出現した所見であるか不明の場合についてはその他に記載してください。
□ その他

その他の画像検査
□ 実施
検査方法
異常所見

検査日

(

年

月

（

日）

□ 未実施

）
□ あり

□ 疑う

□ なし

※詳細な部位と所見を記載してください。（心臓超音波検査を複数回実施した場合は下記に所見を記載。）

心電図検査
□ 実施
異常所見

検査日

(

□ あり

年
□ 疑う

月

日）

□ 未実施

□ 不明

□ なし

※新規出現又は回復期に正常化した所見を選択してください。

５．心電図検査

□ 発作性又は持続性の、心房性又は心室性不整脈
（心房期外収縮、心室期外収縮、上室性頻脈、心室性頻脈、心室内伝導遅延、異常Q波、低電位）
□ 房室伝導遅延又は心室内伝導障害（Ⅰ～Ⅲ度房室ブロック、新規に出現した脚ブロック）
□ 持続モニターで検出された頻回に出現する心房性期外収縮又は心室性期外収縮
□ ST上昇又は陰性T波
□ R波減高、低電位、異常Q波
□ その他の異常所見

該当項目を選択

６．鑑別診断

□ 臨床症状 / 所見を説明可能なその他の疾患が否定されている
□ 臨床症状 / 所見を説明可能なその他の疾患が否定できない
□ 不明

□ 心房期外収縮、又は心室期外収縮