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参考資料8 「定期の予防接種等による副反応疑いの報告等の取扱いについて」の一部改正について(令和4年3月18日付け健発0318第19号・薬生発0318第13号厚生労働省健康局長及び医薬・生活衛生局長連名通知) (43 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000208910_00053.html
出典情報 第87回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会、令和4年度第16回薬事・食品衛生審議会薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会(合同開催)《厚生労働省》
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バージョン 1.00
定期接種・臨時接種の場合で報告基準に該当する場合に○がついています。ご確認ください。




発生
日時

発生まで
の日数

本剤との
因果関係

他要因(他の疾患等)の
可能性の有無
概要 (症状・徴候・臨床経過・診断・検査等)

製造販売業者への情報提供

症状の
概 要



症状の
程 度


1.死亡
2.障害
3.死亡につながるおそれ
4.障害につながるおそれ
5.入院
6.上記1〜5に準じて重い

病院名

院 医師名

場 入院日

退院日

7.後世代における先天性の疾病又は異常

転帰日



(

症状の
転帰



)

1.回復
2.軽快
3.未回復
4.後遺症
5.死亡
6.不明

報告者
意見
報告回数
医療機関名

年齢

( 歳)

性別

印刷日時:

20xx/xx/xx xx:xx