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参考資料8 「定期の予防接種等による副反応疑いの報告等の取扱いについて」の一部改正について(令和4年3月18日付け健発0318第19号・薬生発0318第13号厚生労働省健康局長及び医薬・生活衛生局長連名通知) (43 ページ)
出典
公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000208910_00053.html |
出典情報 | 第87回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会、令和4年度第16回薬事・食品衛生審議会薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会(合同開催)《厚生労働省》 |
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バージョン 1.00
定期接種・臨時接種の場合で報告基準に該当する場合に○がついています。ご確認ください。
症
状
発生
日時
発生まで
の日数
本剤との
因果関係
他要因(他の疾患等)の
可能性の有無
概要 (症状・徴候・臨床経過・診断・検査等)
製造販売業者への情報提供
症状の
概 要
程
症状の
程 度
度
1.死亡
2.障害
3.死亡につながるおそれ
4.障害につながるおそれ
5.入院
6.上記1〜5に準じて重い
病院名
入
院 医師名
の
場 入院日
合
退院日
7.後世代における先天性の疾病又は異常
転帰日
後
遺
症
(
症状の
転帰
症
状
)
1.回復
2.軽快
3.未回復
4.後遺症
5.死亡
6.不明
報告者
意見
報告回数
医療機関名
年齢
( 歳)
性別
印刷日時:
20xx/xx/xx xx:xx
定期接種・臨時接種の場合で報告基準に該当する場合に○がついています。ご確認ください。
症
状
発生
日時
発生まで
の日数
本剤との
因果関係
他要因(他の疾患等)の
可能性の有無
概要 (症状・徴候・臨床経過・診断・検査等)
製造販売業者への情報提供
症状の
概 要
程
症状の
程 度
度
1.死亡
2.障害
3.死亡につながるおそれ
4.障害につながるおそれ
5.入院
6.上記1〜5に準じて重い
病院名
入
院 医師名
の
場 入院日
合
退院日
7.後世代における先天性の疾病又は異常
転帰日
後
遺
症
(
症状の
転帰
症
状
)
1.回復
2.軽快
3.未回復
4.後遺症
5.死亡
6.不明
報告者
意見
報告回数
医療機関名
年齢
( 歳)
性別
印刷日時:
20xx/xx/xx xx:xx