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参考資料8 「定期の予防接種等による副反応疑いの報告等の取扱いについて」の一部改正について(令和4年3月18日付け健発0318第19号・薬生発0318第13号厚生労働省健康局長及び医薬・生活衛生局長連名通知) (44 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000208910_00053.html
出典情報 第87回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会、令和4年度第16回薬事・食品衛生審議会薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会(合同開催)《厚生労働省》
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(別紙様式3)

予防接種後に発生した症状に関する報告書 (保護者報告用)



(予防接種を
受けた者)









性別



今回報告する
症状を診断
した医師

2 女

接種時
年齢



日生


電話番号

医療機関名








1 主治医

2 その他 (


電話番号

医療機関名







電話番号

(※)接種者と
異なる場合



T H
生年月日 S R

保護者氏名

予防接種を
実施した者
(医師名等)

1 男



接 種 日

平成・令和





日 午前 ・ 午後



グラム

分 出生体重

(患者が乳幼児の場合に記載)

接種の状況

接種した
ワクチンの種類

ワクチンの
ロット番号

同時接種した
ワクチン

同時接種した
ワクチンの
ロット番号

予防接種前の問診時での留意点(アレルギー・基礎疾患・発育・最近1カ月以内のワクチン接種や病気等)
1 有
2 無
診断名
発生時刻

平成・令和







午前 ・ 午後





概要(症状・徴候・臨床経過・診断・検査等)

今回報告する
症状の概要





回復状況



死亡 (剖検所見



入院 (病院名:



後遺症 (





その他 (



1 回復している


入院日

2 まだ回復していない





3 不明



退院日