よむ、つかう、まなぶ。
参考資料８ 「定期の予防接種等による副反応疑いの報告等の取扱いについて」の一部改正について（令和４年３月18日付け健発0318第19号・薬生発0318第13号厚生労働省健康局長及び医薬･生活衛生局長連名通知） (9 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000208910_00053.html |
| 出典情報 | 第87回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会、令和４年度第16回薬事・食品衛生審議会薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会（合同開催）《厚生労働省》 |
ページ画像
ダウンロードした画像を利用する際は「出典情報」を明記してください。
低解像度画像をダウンロード
プレーンテキスト
資料テキストはコンピュータによる自動処理で生成されており、完全に資料と一致しない場合があります。
テキストをコピーしてご利用いただく際は資料と付け合わせてご確認ください。
急性散在性脳脊髄炎（ＡＤＥＭ）調査票 (略)
ギラン・バレ症候群（ＧＢＳ）調査票
（略）
血栓症（血栓塞栓症を含む。
）（血小板減少症を伴うものに限る。
）
(TTS)調査票
（略）
心筋炎調査票
（略）
心膜炎調査票
（略）
（別紙様式１記入要領）
予防接種法上の定期接種・臨時接種、任意接種の別
（略）
～ ワクチン
急性散在性脳脊髄炎（ＡＤＥＭ）調査票 (略)
ギラン・バレ症候群（ＧＢＳ）調査票
（略）
血栓症（血栓塞栓症を含む。）（血小板減少症を伴うものに限る。）
(TTS)調査票
（略）
心筋炎調査票
（略）
心膜炎調査票
（略）
（別紙様式１記入要領）
予防接種法上の定期接種・臨時接種、任意接種の別
（略）
接種の状況
接種の状況
・接種日
・接種日
患者が予防接種を受けた日時を記入してください。
・出生体重
患者の出生時の体重を記入してください。患者が乳幼児で無
い場合には、記入の必要はありません。
・接種前の体温
患者の予診時の体温を記入してください。
・家族歴
～ ワクチン
患者が予防接種を受けた日時を記入してください。
・出生体重
患者の出生時の体重を記入してください。患者が乳幼児で無
い場合には、記入の必要はありません。
・接種前の体温
患者の予診時の体温を記入してください。
・家族歴
患者の血縁関係のある者において、症状と関係があると考え
られる疾病がある（過去にあった）場合は、記入してください。
患者の血縁関係のある者において、症状と関係があると考え
られる疾病がある（過去にあった）場合は、記入してください。
・予診票での留意点（基礎疾患、アレルギー、最近１カ月以内のワ
クチン接種や病気、服薬中の薬、過去の副作用歴、発育状況等）
・予診票での留意点（基礎疾患、アレルギー、最近１カ月以内のワ
クチン接種や病気、服薬中の薬、過去の副作用歴、発育状況等）
ギラン・バレ症候群（ＧＢＳ）調査票
（略）
血栓症（血栓塞栓症を含む。
）（血小板減少症を伴うものに限る。
）
(TTS)調査票
（略）
心筋炎調査票
（略）
心膜炎調査票
（略）
（別紙様式１記入要領）
予防接種法上の定期接種・臨時接種、任意接種の別
（略）
～ ワクチン
急性散在性脳脊髄炎（ＡＤＥＭ）調査票 (略)
ギラン・バレ症候群（ＧＢＳ）調査票
（略）
血栓症（血栓塞栓症を含む。）（血小板減少症を伴うものに限る。）
(TTS)調査票
（略）
心筋炎調査票
（略）
心膜炎調査票
（略）
（別紙様式１記入要領）
予防接種法上の定期接種・臨時接種、任意接種の別
（略）
接種の状況
接種の状況
・接種日
・接種日
患者が予防接種を受けた日時を記入してください。
・出生体重
患者の出生時の体重を記入してください。患者が乳幼児で無
い場合には、記入の必要はありません。
・接種前の体温
患者の予診時の体温を記入してください。
・家族歴
～ ワクチン
患者が予防接種を受けた日時を記入してください。
・出生体重
患者の出生時の体重を記入してください。患者が乳幼児で無
い場合には、記入の必要はありません。
・接種前の体温
患者の予診時の体温を記入してください。
・家族歴
患者の血縁関係のある者において、症状と関係があると考え
られる疾病がある（過去にあった）場合は、記入してください。
患者の血縁関係のある者において、症状と関係があると考え
られる疾病がある（過去にあった）場合は、記入してください。
・予診票での留意点（基礎疾患、アレルギー、最近１カ月以内のワ
クチン接種や病気、服薬中の薬、過去の副作用歴、発育状況等）
・予診票での留意点（基礎疾患、アレルギー、最近１カ月以内のワ
クチン接種や病気、服薬中の薬、過去の副作用歴、発育状況等）