医療機器に係る保険適用決定区分及び価格（案）
販売名
保険適用希望企業
販売名

ClotTriever 血栓除去システム
ヴォーパル・テクノロジーズ株式会社
決定区分

ClotTriever 血

C１

栓除去システム

（新機能）

○

主な使用目的
本品は重度の急性期症状を呈する深部静脈血栓症
（血栓後症候群は除く）において、既存治療の実施
が困難又は実施しても有効な治療効果が得られない
と予想される患者を対象として、血流の再開を図る
ために使用する。

保険償還価格
販売名

償還価格

類似機能区分

外国平均価
格との比

費用対効果評
価への該当性

ClotTriever 血
栓除去システム

1,050,000 円

原価計算方式
有用性加算 10％

0.53

該当なし

○

加算の定量化に関する研究班報告に基づいたポイント（試行案）
有用性加算
（ハ）：対象疾病の治療方法の改善
a. 既存の治療方法では効果が不十分な患者群、あるいは安全性等の理由で既
存の治療方法が使用できない患者群において効果が認められる。
c. 既存の治療方法に比べて効果の発現が著しく速い、若しくは効果の持続が
著しく長い、又は使用に際して患者の利便性や負担軽減(時間短縮等)が著し
く高い。
に１ポイントずつ該当し、合計２ポイント（1 ポイントあたり５％換算で 10％
の加算）となる。

○

定義案
「133 血管内手術用カテーテル」の定義を下線部のとおり追加・変更する。
133 血管内手術用カテーテル
（１）血管内手術用カテーテルの機能区分の考え方
術式により、経皮的脳血管形成術用カテーテル、末梢血管用ステントセ
ット（３区分）、ＰＴＡバルーンカテーテル（９区分）、下大静脈留置フィル
タセット（２区分）、冠動脈灌流用カテーテル、オクリュージョンカテーテ

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