改善加算及び特定加算を取得しようとする場合は、令和４年４月 15 日。）
までに、介護サービス事業所等ごとに、当該介護サービス事業所等の所在す
る都道府県知事等（当該介護サービス事業所等の指定等権者が都道府県知
事である場合は都道府県知事とし、当該介護サービス事業所等の指定等権
者が市町村長（特別区長を含む。以下同じ。）である場合は市町村長とする。
以下同じ。）に提出するものとする。
⑵ 複数の介護サービス事業所等を有する介護サービス事業者等の特例
別紙様式２－２、２－３又は２－４に含まれる介護サービス事業者等の
指定権者である都道府県知事等に、別紙様式２－１から２－４を届け出な
ければならない。
７ 都道府県知事等への変更等の届出
⑴ 変更の届出
介護サービス事業者等は、処遇改善加算等を取得する際に提出した計画
書に変更（次の①から⑥までのいずれかに該当する場合に限る。）があった
場合には、次の①から⑥までに定める事項を記載した別紙様式４の変更に
係る届出書（以下「変更届出書」という。）を届け出ること。
また、⑤及び⑥に係る変更のみである場合には、実績報告書を提出する際
に、⑤及び⑥に定める事項を記載した変更届出書をあわせて届け出ること。
① 会社法（平成 17 年法律第 86 号）の規定による吸収合併、新設合併等
により、計画書の作成単位が変更となる場合は、変更届出書及び別紙様
式２－１を提出すること。
② 複数の介護サービス事業所等について一括して申請を行う事業者にお
いて、当該申請に関係する介護サービス事業所等に増減（新規指定、廃止
等の事由による。）があった場合は、変更届出書及び以下に定める書類を
提出すること。
・ 処遇改善加算については、別紙様式２－１の２⑴及び⑵並びに別紙様
式２－２
・ 特定加算については、別紙様式２－１の２⑴及び⑶並びに別紙様式２
－３
・ ベースアップ等加算については、別紙様式２－１の２⑴及び⑷並びに
別紙様式２－４
③ キャリアパス要件に関する適合状況に変更（該当する処遇改善加算の
区分に変更が生じる場合に限る。）があった場合は、キャリアパス要件の
変更に係る部分の内容を変更届出書に記載し、別紙様式２－１の２⑴及
び⑵並びに３及び別紙様式２－２を提出すること。
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