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介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について (29 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/000957094.pdf |
| 出典情報 | 介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について（6/21付 通知）《厚生労働省》 |
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別紙様式２－４
介護職員等ベースアップ等支援加算（施設・事業所別個表）
【記入上の注意】 ・(n-1)及び(o-1)には、介護職員・その他の職員の賃金改善額について、事業所毎に、「ベースアップ等加算の算定のみにより賃金改善を行う場合の賃金の総額（見
込額）」(別紙様式2-1の２(1)の②(3)参照）と、「前年度の賃金の総額（処遇改善加算等を取得し実施される賃金改善額及び独自の賃金改善額を除く）」((別紙様式
2-1の２(1)の【基準額３】参照）とを比較し、その差額を記入すること。
・(n-2)及び(o-2)には、別紙様式2-1（５）ハに記載した具体的な賃金改善の取組に基づき、ベースアップ等による賃金改善の見込額を記載すること。
法人名
ベースアップ等加算（見込額）の合計［円］（別紙様式2-1 ２ （1）①に転記）
（３）ベースアップ等支援加算
事業所の所在地
介護保険事業所番号
指定権者名
（列ごとの合計を「２賃金改善計画について」（４）に転記）
事業所名
市区町村
新規・
継続
の別
加
算
率
①介護職員等
ベースアップ等
支援加算の見込
額
(a×b×l×m)
[円]
算定対象月
(ｍ)
(
都道府県
サービス名
一月あたり
１単位あ
算定する介 介護報酬総
たりの単
護職員処遇 単位数[単
価[円]
改善加算の
位]
(b)
区分
(a)
l
)
1
令和
年
月～令和
年
月 （
ヶ月）
2
令和
年
月～令和
年
月 （
ヶ月）
3
令和
年
月～令和
年
月 （
ヶ月）
4
令和
年
月～令和
年
月 （
ヶ月）
5
令和
年
月～令和
年
月 （
ヶ月）
6
令和
年
月～令和
年
月 （
ヶ月）
7
令和
年
月～令和
年
月 （
ヶ月）
8
令和
年
月～令和
年
月 （
ヶ月）
9
令和
年
月～令和
年
月 （
ヶ月）
10
令和
年
月～令和
年
月 （
ヶ月）
11
令和
年
月～令和
年
月 （
ヶ月）
12
令和
年
月～令和
年
月 （
ヶ月）
13
令和
年
月～令和
年
月 （
ヶ月）
14
令和
年
月～令和
年
月 （
ヶ月）
15
令和
年
月～令和
年
月 （
ヶ月）
16
令和
年
月～令和
年
月 （
ヶ月）
17
令和
年
月～令和
年
月 （
ヶ月）
18
令和
年
月～令和
年
月 （
ヶ月）
19
令和
年
月～令和
年
月 （
ヶ月）
20
令和
年
月～令和
年
月 （
ヶ月）
(n-1)
③ⅰ）介護
職員の賃
金改善見
込額［円］
(n-2)
左記のう
ち、ベース
アップ等に
よる賃金改
善の見込
額［円］
(o-1)
③ⅱ）その
他の職員
の賃金改
善見込額
［円］
(o-2)
左記のう
ち、ベース
アップ等に
よる賃金改
善の見込
額［円］
介護職員等ベースアップ等支援加算（施設・事業所別個表）
【記入上の注意】 ・(n-1)及び(o-1)には、介護職員・その他の職員の賃金改善額について、事業所毎に、「ベースアップ等加算の算定のみにより賃金改善を行う場合の賃金の総額（見
込額）」(別紙様式2-1の２(1)の②(3)参照）と、「前年度の賃金の総額（処遇改善加算等を取得し実施される賃金改善額及び独自の賃金改善額を除く）」((別紙様式
2-1の２(1)の【基準額３】参照）とを比較し、その差額を記入すること。
・(n-2)及び(o-2)には、別紙様式2-1（５）ハに記載した具体的な賃金改善の取組に基づき、ベースアップ等による賃金改善の見込額を記載すること。
法人名
ベースアップ等加算（見込額）の合計［円］（別紙様式2-1 ２ （1）①に転記）
（３）ベースアップ等支援加算
事業所の所在地
介護保険事業所番号
指定権者名
（列ごとの合計を「２賃金改善計画について」（４）に転記）
事業所名
市区町村
新規・
継続
の別
加
算
率
①介護職員等
ベースアップ等
支援加算の見込
額
(a×b×l×m)
[円]
算定対象月
(ｍ)
(
都道府県
サービス名
一月あたり
１単位あ
算定する介 介護報酬総
たりの単
護職員処遇 単位数[単
価[円]
改善加算の
位]
(b)
区分
(a)
l
)
1
令和
年
月～令和
年
月 （
ヶ月）
2
令和
年
月～令和
年
月 （
ヶ月）
3
令和
年
月～令和
年
月 （
ヶ月）
4
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年
月～令和
年
月 （
ヶ月）
5
令和
年
月～令和
年
月 （
ヶ月）
6
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年
月～令和
年
月 （
ヶ月）
7
令和
年
月～令和
年
月 （
ヶ月）
8
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年
月～令和
年
月 （
ヶ月）
9
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年
月～令和
年
月 （
ヶ月）
10
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年
月～令和
年
月 （
ヶ月）
11
令和
年
月～令和
年
月 （
ヶ月）
12
令和
年
月～令和
年
月 （
ヶ月）
13
令和
年
月～令和
年
月 （
ヶ月）
14
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月～令和
年
月 （
ヶ月）
15
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月～令和
年
月 （
ヶ月）
16
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年
月～令和
年
月 （
ヶ月）
17
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年
月～令和
年
月 （
ヶ月）
18
令和
年
月～令和
年
月 （
ヶ月）
19
令和
年
月～令和
年
月 （
ヶ月）
20
令和
年
月～令和
年
月 （
ヶ月）
(n-1)
③ⅰ）介護
職員の賃
金改善見
込額［円］
(n-2)
左記のう
ち、ベース
アップ等に
よる賃金改
善の見込
額［円］
(o-1)
③ⅱ）その
他の職員
の賃金改
善見込額
［円］
(o-2)
左記のう
ち、ベース
アップ等に
よる賃金改
善の見込
額［円］