別紙様式３－３

介護職員等ベースアップ等支援実績報告書（施設・事業所別個表）

法人名
［円］
ベースアップ等加算の賃金改善実施期間における賃金の総額（別紙様式3-1②(3)に転記）
ベースアップ等加算の賃金改善実施期間における処遇改善加算の総額（別紙様式3-1②(5)に転記）
ベースアップ等加算の賃金改善実施期間における特定加算の総額（別紙様式3-1②(7)に転記）
ベースアップ等加算の総額(別紙様式3-1①に転記)

【記入上の注意】 ・本表に記載する事業所は、計画書の別紙様式２－４に記載した事業所と一致しなければならない。
事業所の数が多く、１枚に記載しきれない場合は、適宜、行を追加すること。
・（p）には、ベースアップ加算の賃金改善実施期間（令和４年度においては、原則として令和４年10月分から令和５年３月分まで）に
おける賃金の総額を記載すること。（（q）（r）についても同様。）
・(n-1)には、「賃金改善実施期間にベースアップ等加算のみにより賃金改善を行った介護職員の賃金の総額」と、「前年度（賃金改善
実施期間に相当する期間）の介護職員の賃金の総額」（計画書【基準額３】参照）とを比較し、その差額を事業所毎に記入すること。
（(o-1)のその他の職員についても同様。）
・(n-2)及び(o-2)には、別紙様式2-1の２（５）ハに記載した具体的な賃金改善の取組に基づく、ベースアップ等による賃金改善の見込
額を記載すること。
処遇改善加算

事業所の所在地
介護保険事業所番号

1

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

指定権者

都道府県 市区町村

事業所名

サービス名

特定加算

ベースアップ加算の
賃金改善実施期間
ベースアップ加算の賃 ベースアップ加算の賃
における賃金の総額
（介護職員とその他の職 金改善実施期間にお 金改善実施期間にお
ける加算の総額［円］ ける加算の総額［円］
員の合計額）［円］
(q)
(r)
(p)

ベースアップ等加算

加算の総額［円］

(n-1)
⑤ⅰ）介護職員
の賃金改善額
［円］

(n-2)
左記のうち、
ベースアップ等
による賃金改善
額［円］

(o-1)
⑤ⅱ）その他の
職員の賃金改善
額［円］

(o-2)
左記のうち、
ベースアップ等
による賃金改善
額［円］