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介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について (37 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/000957094.pdf |
| 出典情報 | 介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について（6/21付 通知）《厚生労働省》 |
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処遇改善計画書（処遇改善加算・特定加算・ベースアップ等加算）作成用 基本情報入力シート
【注意】本シートは様式作成用のため、提出は不要です。
●次の情報を本シートの黄色セルに入力することで、各様式に自動的に転記されます。
・提出先に関する情報
【凡例】（本シート）
以下の分類に従い、色付きセルに必要事項を入力してください。
・基本情報
各加算に共通して必要な情報 入力セル
・加算の対象事業所に関する情報
１ 提出先に関する情報
処遇改善加算・特定加算・ベースアップ等支援加算の届出に係る提出先の名称を入力してください。
加算提出先 ○○○
２ 基本情報
令和４年10月から新たに
⇒下表に必要事項を入力してください。記入内容が別紙様式に反映されます。
法人名
フリガナ
○○ケアサービス
名称
○○ケアサービス
〒
法人住所
ベースアップ等加算を取得する
1 0 0－ 1 2 3 4
住所１（番地・住居番号まで）
千代田区霞が関１－２－２
住所２（建物名等）
○○ビル18Ｆ
法人代表者 職名
事業所・施設向け
記⼊例① 基本情報⼊⼒シート
代表取締役
氏名
厚労 花子
書類作成
担当者
フリガナ
コウロウ タロウ
氏名
厚労 太郎
連絡先
電話番号
03-3571-0000
FAX番号
03-3591-9999
e-mail
aaa@aaa.aa.jp
３ 加算の対象事業所に関する情報
下表に必要事項を入力してください。記入内容が様式2-2、2-3、2-4に反映されます。
※ 「一月あたり介護報酬総単位数（処遇改善加算、特定加算及びベースアップ等加算を除く）」(a)には、 前年１月から12月までの１年間の介護報酬総単位数（各種加算
減算を含む。ただし、処遇改善加算、特定加算及びベースアップ等加算は除く。）を12で除したもの（12ヶ月に満たない場合は、一月あたりの標準的な単位数として見
込まれるもの）を記載すること。
事業所の所在地
通し番号
介護保険事業所番号
指定権者名
事業所名
都道府県
サービス名
市区町村
一月あたり介護報酬総単
位数（処遇改善加算、特 １単位あたりの
定加算及びベースアップ
単価[円](b)
等加算を除く）[単位](a)
1 1 3 3 4 5 6 7 8 9 0 東京都
東京都
千代田区
介護保険事業所名称０１
訪問介護
200,000
11.40
2 1 3 3 4 5 6 7 8 9 0 東京都
東京都
豊島区
介護保険事業所名称０２
通所介護
400,000
10.90
3 1 1 3 4 5 6 7 8 9 0 埼玉県
埼玉県
さいたま市
介護保険事業所名称０３
介護老人福祉施設
2,100,000
10.68
400,000
10.88
2,600,000
10.68
100,000
10.68
4 1 4 3 4 5 6 7 8 9 0 横浜市
神奈川県
横浜市
介護保険事業所名称０４
小規模多機能型居宅介
護
5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 6 千葉県
千葉県
千葉市
介護保険事業所名称０５
介護老人保健施設
介護保険事業所名称０５
短期入所療養介護（老
健）
6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 6 千葉県
千葉県
千葉市
7
8
○事業所ごとに赤囲みの事項を記載してください。
9
記載内容は別紙様式2-4に自動転記されます。
10
○例えば、介護⽼⼈福祉施設と短期⼊所⽣活
11
介護サービス事業所が同⼀の事業所番号で紐
○「一月あたり介護報酬総単位数」には、原則、
令和３年１⽉から12⽉までの１年間の介護報
酬総単位数を12で割ったものを記載してください。
○この単位数には、各種加算減算を含みますが、
12
処遇改善加算及び特定加算の単位数は除いて
13
ください。
付いている場合には、両事業所を区別し、２⾏
に分けて記載してください。
14
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基本情報入力シートの記入が完了したら、次に別紙様式2-4を記入します。
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【注意】本シートは様式作成用のため、提出は不要です。
●次の情報を本シートの黄色セルに入力することで、各様式に自動的に転記されます。
・提出先に関する情報
【凡例】（本シート）
以下の分類に従い、色付きセルに必要事項を入力してください。
・基本情報
各加算に共通して必要な情報 入力セル
・加算の対象事業所に関する情報
１ 提出先に関する情報
処遇改善加算・特定加算・ベースアップ等支援加算の届出に係る提出先の名称を入力してください。
加算提出先 ○○○
２ 基本情報
令和４年10月から新たに
⇒下表に必要事項を入力してください。記入内容が別紙様式に反映されます。
法人名
フリガナ
○○ケアサービス
名称
○○ケアサービス
〒
法人住所
ベースアップ等加算を取得する
1 0 0－ 1 2 3 4
住所１（番地・住居番号まで）
千代田区霞が関１－２－２
住所２（建物名等）
○○ビル18Ｆ
法人代表者 職名
事業所・施設向け
記⼊例① 基本情報⼊⼒シート
代表取締役
氏名
厚労 花子
書類作成
担当者
フリガナ
コウロウ タロウ
氏名
厚労 太郎
連絡先
電話番号
03-3571-0000
FAX番号
03-3591-9999
aaa@aaa.aa.jp
３ 加算の対象事業所に関する情報
下表に必要事項を入力してください。記入内容が様式2-2、2-3、2-4に反映されます。
※ 「一月あたり介護報酬総単位数（処遇改善加算、特定加算及びベースアップ等加算を除く）」(a)には、 前年１月から12月までの１年間の介護報酬総単位数（各種加算
減算を含む。ただし、処遇改善加算、特定加算及びベースアップ等加算は除く。）を12で除したもの（12ヶ月に満たない場合は、一月あたりの標準的な単位数として見
込まれるもの）を記載すること。
事業所の所在地
通し番号
介護保険事業所番号
指定権者名
事業所名
都道府県
サービス名
市区町村
一月あたり介護報酬総単
位数（処遇改善加算、特 １単位あたりの
定加算及びベースアップ
単価[円](b)
等加算を除く）[単位](a)
1 1 3 3 4 5 6 7 8 9 0 東京都
東京都
千代田区
介護保険事業所名称０１
訪問介護
200,000
11.40
2 1 3 3 4 5 6 7 8 9 0 東京都
東京都
豊島区
介護保険事業所名称０２
通所介護
400,000
10.90
3 1 1 3 4 5 6 7 8 9 0 埼玉県
埼玉県
さいたま市
介護保険事業所名称０３
介護老人福祉施設
2,100,000
10.68
400,000
10.88
2,600,000
10.68
100,000
10.68
4 1 4 3 4 5 6 7 8 9 0 横浜市
神奈川県
横浜市
介護保険事業所名称０４
小規模多機能型居宅介
護
5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 6 千葉県
千葉県
千葉市
介護保険事業所名称０５
介護老人保健施設
介護保険事業所名称０５
短期入所療養介護（老
健）
6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 6 千葉県
千葉県
千葉市
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○事業所ごとに赤囲みの事項を記載してください。
9
記載内容は別紙様式2-4に自動転記されます。
10
○例えば、介護⽼⼈福祉施設と短期⼊所⽣活
11
介護サービス事業所が同⼀の事業所番号で紐
○「一月あたり介護報酬総単位数」には、原則、
令和３年１⽉から12⽉までの１年間の介護報
酬総単位数を12で割ったものを記載してください。
○この単位数には、各種加算減算を含みますが、
12
処遇改善加算及び特定加算の単位数は除いて
13
ください。
付いている場合には、両事業所を区別し、２⾏
に分けて記載してください。
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基本情報入力シートの記入が完了したら、次に別紙様式2-4を記入します。
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