別紙様式４

変更に係る届出書（令和

年度）

基本情報
フリガナ
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フリガナ
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介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算に係る処遇改善計画書の内容につい
て、次のとおり変更するので、必要書類を添えて届け出ます。
１ 届出を行う加算
２ 変更が生じた日
３ 届出を行う理由

介護職員処遇改善加算
令和

年

介護職員等特定処遇改善加算
月

介護職員等ベースアップ等支援加算

日

・①～⑥のうち、届出を行うすべての項目に○印を記入すること。
・①～⑥に係る変更があった場合には、「記載すべき事項」欄に定める事項を「４ 変更の概要」欄に記載して届け出ること。また、本届出
書と併せて、変更内容に応じた「提出すべき書類」を、変更事項を反映したうえで提出すること。
・⑤・⑥に係る変更のみである場合には、実績報告書を提出する際に、⑤・⑥に定める事項を記載した本紙を付して届け出ること。
変更事項

記載すべき事項

【法人等に関する事項】【共通】
① 会社法（平成17年法律第86号）の規定による吸収合
併、新設合併等による、計画書の作成単位の変更

【対象事業所に関する事項】【共通】
複数の介護サービス事業所等について一括して申
② 請を行う事業者における、当該申請に関係する介護
サービス事業所等の増減（新規指定、廃止等の事由
による。）

―

別紙様式２－１

―

（処遇改善加算）別紙様式２－１の２⑴及
び⑵並びに別紙様式２－２
（特定加算）別紙様式２－１の２⑴及び⑶
並びに別紙様式２－３
（ベースアップ等加算）別紙様式２－１の２
⑴及び⑷並びに別紙様式２－４

【キャリアパス要件に関する変更】【処遇改善加算】
キャリアパス要件に関する適合状況の変更（該当す キャリアパス要件の変更に係る部分の内
③
る処遇改善加算の区分に変更が生じる場合に限
容
る。）

・別紙様式２－１の２⑴及び⑵並びに３
・別紙様式２－２

【介護福祉士等配置要件に関する変更】【特定加算】
・介護福祉士の配置等要件に関する適合状況の変
更に伴う、該当する加算の区分の変更
④ ・喀痰吸引を必要とする利用者の割合についての要
件等を満たせないことにより、入居継続支援加算や
日常生活継続支援加算を算定できない状況が常態
化し、３か月以上継続した場合

・介護福祉士の配置等要件の変更に係る
部分の内容
・別紙様式２－１の２⑴及び⑶
・入居継続支援加算や日常生活継続支
・別紙様式２－３
援加算を算定できない状況が常態化し、
３か月以上継続したことに係る内容

【就業規則に関する事項】【共通】
⑤ 就業規則を改正（介護職員の処遇に関する内容に
限る。）

当該改正の概要

【キャリアパス要件等に関する変更】【処遇改善加算】
キャリアパス要件等に関する適合状況の変更（処遇
キャリアパス要件等の変更に係る部分の
⑥ 改善加算（Ⅲ）を算定している場合におけるキャリア
内容
パス要件Ⅰ、キャリアパス要件Ⅱ及び職場環境等要
件の要件間の変更が生じる場合に限る。）

４ 変更の概要

令和

提出すべき書類

年

月

日

（法人名）
（代表者名）

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