処遇改善計画書

記入要領

令和４年度に処遇改善加算・特定加算を既に取得済みであり、
令和４年 10 月から新たに取得する加算がベースアップ等加算のみ
である事業所・施設向け
１．作成の流れ
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基本情報入力シート⇒様式２－４⇒様式２－１の順に作成をお願いします。

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記入例には「作成のポイント」を記載しているので、ご参照ください。
※ 様式２－２と様式２－３は、令和４年度に処遇改善加算・特定加算を既に取得済み
である場合、作成不要です。

２．基本情報入力シートについて【提出不要】
・ 事業所毎の介護保険事業所番号や所在地等の基本情報が、様式２－１と２－４に転記
されます。また、事業所毎の１月当たり介護報酬総単位数や１単位当たりの単価をもと
に、令和４年度におけるベースアップ等加算の見込額が自動で計算されます。
３．様式２－４（ベースアップ等加算（施設・事業所別個表））について【要提出】
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ベースアップ等加算について、事業所毎の情報を入力します。

・ 事業所毎に、算定する処遇改善加算の区分、新規・継続の別、算定対象月、介護職員・
その他の職員ごとの賃金改善見込額、当該見込額のうちベースアップ等による賃金改善
の見込額を入力します。
４．様式２－１（処遇改善計画書）について【要提出】
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賃金改善計画やベースアップ等による賃金改善等の具体的な内容を入力します。

・ 【本計画書で提出する加算】の欄において、ベースアップ等加算については「○」、処
遇加算と特定加算については「×」を選択してください。これにより、記入不要である
セルが灰色になります。
５．その他
・ 本計画書の記載内容を証明する資料は、各事業所において適切に保管いただくととも
に、指定権者からの求めがあった場合には速やかに提出してください。
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処遇改善計画書・実績報告書の作成に当たり、押印の必要はありません。