提出先

別紙様式３－１

介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算
実績報告書（令和
年度）
１ 基本情報
フリガナ
法人名
〒
法人所在地
フリガナ
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【本報告書で報告する加算】 ※取得した加算について「○」、取得しない加算について「×」を選択すること。
介護職員処遇改善加算（処遇改善加算）

介護職員等特定処遇改善加算（特定加算）

介護職員等ベースアップ等支援加算（ベースアップ等加算）

※「×」をつけた加算に係る記入欄（グレーになるセル）は、記入不要。

２ 実績報告＜共通＞

※詳細は別紙様式３－２及び３－３に記載

本様式では以下の要件を確認しており、オレンジセルが「○」でない場合、加算取得の要件を満たしていない。
Ⅰ【処遇改善加算】介護職員の賃金について、処遇改善加算による賃金改善所要額が、同加算の算定額を上回ること
Ⅱ【特定加算】介護職員その他の職員の賃金について、特定加算による賃金改善所要額が、同加算の算定額を上回ること
Ⅲ【ベースアップ等加算】介護職員その他の職員の賃金について、ベースアップ等加算による賃金改善所要額が、同加算の算定額を上回ること
Ⅳ【特定加算】グループ毎の平均賃金改善額が配分ルールを満たしていること
Ⅴ【特定加算】経験・技能のある介護職員（A）のうち、１人以上は月額８万円の改善または改善後の賃金が年額440万円以上となっていること
（その人数は法人一括で申請する事業所の数に応じて設定）
Ⅵ【ベースアップ等加算】賃金改善の合計額の３分の２以上は、基本給又は決まって毎月支払われる手当の引上げに充てること

令和
年度の加算の総額
賃金改善所要額(ⅰ-ⅱ）
②
(右欄の額は①欄の額以上であること)
ⅰ）それぞれの加算の算定により賃金改善を行った
賃金の総額
(a)本年度の賃金の総額

要件Ⅰ↓
処遇改善加算
円

①

円
(1)-(6)-(8)

円
円

(1)

(b)処遇改善加算の総額
(c)特定加算の総額
(d)処遇改善支援補助金及びベースアップ等加
算の総額
ⅱ）前年度の賃金の総額
【基準額１・基準額２・基準額３】

要件Ⅱ↓
要件Ⅲ↓
特定加算
ベースアップ等加算
円
円
円
(2)ｰ(4)-(9)
(2)
(4)

円

(8)

円

【基準額１】

円

(9)

(3)ｰ(5)-(7)

円

円

(3)

円

円

(5)

円

(7)

円

円

(6)

円

円

【基準額２】

円

【基準額３】

円

・ (1)(2)(3)には、それぞれの加算による賃金改善に伴う法定福利費等の事業主負担の増加分を含めることができる。
・ (6)には、別紙3-2から、特定加算の総額のうち、経験・技能のある介護職員(A)及び他の介護職員(B)に配分された額が転記される。
(7）には、別紙3-2から、本年度の特定加算の総額が転記される。（その他の職種(C)に配分された額も含む。）
・ ②ⅱ）「前年度の賃金の総額」【基準額１】【基準額２】【基準額３】には、計画書の２（１）②ⅱ）の額を記載することとしているが、職員構成が変わった等の
事由により修正することが可能である。

③ 平均賃金改善額＜特定加算＞
賃金改善
前年度の平均賃金 本年度の平均賃金
を実施した
額(月額)【基準額４】
額(月額)
グループ

（Ａ）経験・技能のある介護職員
（Ｂ）他の介護職員
（Ｃ）その他の職種
・

円 （対象外）
円 （対象外）
円 （対象外）

平均賃金改善額

（対象外）
（対象外）
（対象外）

(配分比率)

（ｅ）改善後の賃金
が最も高額となった
者の賃金(年額)

-

要件Ⅳ

<<-

A＞BかつA＞2C

B≧２C

円

「前年度の平均賃金額（月額）」【基準額４】には、計画書２（3）⑦ⅳ）の額を記載することとしているが、職員構成が変わった等の事由により修正する
ことが可能である。

要件Ⅴ
④ 月額平均８万円又は改善後の賃金が年額440万円となった者＜特定加算＞ いずれかに該当する人数
（設定できない事業所があった場合その理由） ※複数回答可
## 小規模事業所等で加算額全体が少額であるため。
## 職員全体の賃金水準が低く、直ちに月額平均８万円等まで賃金を引き上げることが困難であるため。
月額平均８万円等の賃金改善を行うに当たり、これまで以上に事業所内の階層や役職にある者に求められる能
## 力や処遇を明確化することが必要であり、規程の整備や研修・実務経験の蓄積などに一定期間を要するため。
）
## その他 （

人

<-

Aのうち１人以上
が該当