第１号様式
指定地域密着型サービス事業所
指定地域密着型介護予防サービス事業所
指定居宅介護支援事業所
指定介護予防支援事業所
指定申請書
年
市（町・村）長 殿

月

日

所在地
申請者

名称
代表者職名・氏名

介護保険法に規定する事業所に係る指定を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。
フリガナ
名

称

主たる事務所の
所在地

（郵便番号

県

）
郡市

申
電話番号

請 連絡先

（内線）

ＦＡＸ番号

Email

者 法人等の種類
代表者の職名・氏
名・生年月日

職名
（郵便番号

代表者の住所

県

フリガナ
氏 名
）
郡市

生年
月日

法人の吸収合併又は吸収分割における指定申請時に☑

同一所在地において行う事業等の種類
指
定
夜間対応型訪問介護
を
認知症対応型通所介護
地
受
域
小規模多機能型居宅介護
け
密
よ
認知症対応型共同生活介護
着
う
型
地域密着型特定施設入居者生活介護
と
サ
す
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
ー
る
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
ビ
事
ス
業
複合型サービス
所
地域密着型通所介護
の
種 居宅介護支援事業
類
介護予防支援事業
地
サ介
ー護域
密
ビ予
着
ス防
型

指定申請 既に指定を受
けている事業 指定申請をする事業
共生型 対象事業
サービ （該当事業に （該当事業に の開始予定年月日
○）
○）
ス申請
時に☑

付表１
付表２
付表３
付表４
付表５
付表６
付表７
付表８
付表９
付表１０
付表１１

介護予防認知症対応型通所介護

付表２

介護予防小規模多機能型居宅介護

付表３

介護予防認知症対応型共同生活介護

付表４

介護保険事業所番号

（既に指定又は許可を受けている場合）

医療機関コード等

（保険医療機関として指定を受けている場合）

＊

様 式

裏面に記載に関しての備考があります。