（参考）付表 8 複合型サービス事業所の指定に係る記載事項記入欄不足時の資料
■協力医療機関
協力医療
機関

名称

主な診療科名

名称

主な診療科名

名称

主な診療科名

（複合型サービス事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項）
■複数事業所
フリガナ
事
業

名 称
（郵便番号
所在地

－

）
郡市

県

所
電話番号
Email
○設備に関する基準の確認に必要な事項
居間及び食堂の合計面積

㎡

個室の宿泊室

室

個室以外の宿泊室の合計面積

㎡

登録定員
通いサービスの利用定員
建物の構造

FAX番号

（内線）

連絡先

人
人
耐火建築物

うち床面積6.4㎡以上7.43㎡未満の宿泊室
（病院又は診療所である場合）
宿泊サービスの利用定員から
個室の定員数を減じた数

宿泊サービスの利用定員
準耐火建築物

その他

室
人
人