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別紙 地域密着型様式・付表 (41 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_26921.html |
| 出典情報 | 社会保障審議会 介護保険部会介護分野の文書に係る負担軽減に関する専門委員会（第10回 7／21）《厚生労働省》 |
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（地域密着型通所介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合）
■複数事業所又はサービス提供単位４以降
フリガナ
事
業
名
称
（郵便番号
所在地
－
）
郡市
県
所
電話番号
Email
○設備に関する基準の確認に必要な事項
食堂及び機能訓練室の合計面積
○設備に関する基準の確認に必要な事項
日曜日
月曜日
サ
営業日
ー
（該当に〇）
その他（年末年始休日等）
ビ
ス
営業時間
提
平日
曜日ごとに
供
異なる場合
土曜日
単
記入
位
日曜日・祝日
４
サービス提供時間
利用定員
○設備に関する基準の確認に必要な事項
日曜日
月曜日
サ
営業日
ー
（該当に〇）
その他（年末年始休日等）
ビ
ス
営業時間
提
平日
曜日ごとに
供
異なる場合
土曜日
単
記入
位
日曜日・祝日
５
サービス提供時間
利用定員
○設備に関する基準の確認に必要な事項
日曜日
月曜日
サ
営業日
ー
（該当に〇）
ビ
その他（年末年始休日等）
ス
営業時間
提
供
平日
曜日ごとに
単
異なる場合
土曜日
位
記入
日曜日・祝日
６
サービス提供時間
利用定員
FAX番号
（内線）
連絡先
利用定員（同時利用）
㎡
火曜日
水曜日
木曜日
：
：
：
：
：
金曜日
～
～
～
～
～
人
土曜日
祝日
：
：
：
：
：
人
火曜日
水曜日
木曜日
：
：
：
：
：
金曜日
～
～
～
～
～
土曜日
祝日
：
：
：
：
：
人
火曜日
水曜日
木曜日
：
：
：
：
：
～
～
～
～
～
人
金曜日
土曜日
：
：
：
：
：
祝日
■複数事業所又はサービス提供単位４以降
フリガナ
事
業
名
称
（郵便番号
所在地
－
）
郡市
県
所
電話番号
○設備に関する基準の確認に必要な事項
食堂及び機能訓練室の合計面積
○設備に関する基準の確認に必要な事項
日曜日
月曜日
サ
営業日
ー
（該当に〇）
その他（年末年始休日等）
ビ
ス
営業時間
提
平日
曜日ごとに
供
異なる場合
土曜日
単
記入
位
日曜日・祝日
４
サービス提供時間
利用定員
○設備に関する基準の確認に必要な事項
日曜日
月曜日
サ
営業日
ー
（該当に〇）
その他（年末年始休日等）
ビ
ス
営業時間
提
平日
曜日ごとに
供
異なる場合
土曜日
単
記入
位
日曜日・祝日
５
サービス提供時間
利用定員
○設備に関する基準の確認に必要な事項
日曜日
月曜日
サ
営業日
ー
（該当に〇）
ビ
その他（年末年始休日等）
ス
営業時間
提
供
平日
曜日ごとに
単
異なる場合
土曜日
位
記入
日曜日・祝日
６
サービス提供時間
利用定員
FAX番号
（内線）
連絡先
利用定員（同時利用）
㎡
火曜日
水曜日
木曜日
：
：
：
：
：
金曜日
～
～
～
～
～
人
土曜日
祝日
：
：
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：
：
人
火曜日
水曜日
木曜日
：
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：
：
：
金曜日
～
～
～
～
～
土曜日
祝日
：
：
：
：
：
人
火曜日
水曜日
木曜日
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：
：
～
～
～
～
～
人
金曜日
土曜日
：
：
：
：
：
祝日