第５号様式
指定地域密着型サービス事業所
指定地域密着型介護予防サービス事業所
指定居宅介護支援事業所
指定介護予防支援事業所
指定更新申請書
年
市（町・村）長 殿

月

日

所在地
申請者

名称
代表者職名・氏名

介護保険法に規定する事業所に係る指定の更新を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。
フリガナ
名称
主たる事務所の
申 所在地
請

（郵便番号

県

電話番号
Email

連絡先

（内線）

者 代表者の職名・氏名・
職名
生年月日

（郵便番号
代表者の住所

）
郡市

県

事業等の種類

ＦＡＸ番号
生年月日

フリガナ
氏 名
）
郡市
介護保険事業所番号

指定有効期間満了日
フリガナ
名称
事
業

（郵便番号
所在地

県

）
郡市

当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するとき

所
フリガナ
名称

主たる事務所の
所在地

（郵便番号

県

）
郡市

フリガナ
管 氏名
理
者
住所

生年月日
（郵便番号

県

）
郡市

備考 1 「事業等の種類」に該当する付表を提出してください。
2 「当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するとき」の対象
が２つ以上の場合は、付表に該当する事業所を記入してください。
別添 1
2

誓約書（参考様式6）
介護支援専門員一覧（参考様式7）